A pesar de aterrizar de manera segura, la investigación reveló que el control de tráfico aéreo tardó 15 minutos en proporcionar un pronóstico del tiempo para aterrizar en un aeropuerto alternativo, un retraso crucial que hizo imposible el desvío.

Al acercarse, el piloto dijo que creía haber visto algunos parches de nubes a solo 250-300 pies sobre el nivel del suelo o aproximadamente a la altura de la icónica Torre de Sydney de Nueva Gales del Sur.

El director de seguridad del transporte de ATSB, el Dr. Stuart Godley, dijo que el incidente destaca la importancia de que todos los operadores consideren cómo se manejará el clima imprevisto.

“Esto es para que las actividades de garantía de la seguridad puedan revisar la eficacia con la que se gestiona y proporcionar comentarios para la revisión de la gestión”, dijo.

La investigación completa detalla cómo VH-NHV, operado por Network Aviation, subsidiaria de Qantas Group, estaba realizando un vuelo de pasajeros programado desde la capital de WA el 22 de noviembre de 2021 cuando se encontró con una nube baja.

“Después de completar dos aproximaciones fallidas en Paraburdoo, la tripulación de vuelo había perdido la confianza en los pronósticos meteorológicos de su plan de vuelo y se mostró renuente a intentar un desvío a un aeropuerto alternativo sin información meteorológica actual para el alternativo”, dijo el Dr. Godley.

La tripulación de vuelo realizó una aproximación RNAV GNSS a la pista 24 de Paraburdoo, lo que requirió que la tripulación adquiriera visualmente la pista, la altitud mínima de descenso o MDA, a una altura sobre el aeródromo de no menos de 584 pies.

El informe de investigación detalla que 25 segundos después de que la aeronave descendiera por los mínimos, se desconectó el piloto automático y el piloto de seguimiento anunció que habían avistado la pista y que estaban de perfil. En esta etapa, la aeronave estaba a 293 pies sobre el nivel del suelo y 291 pies por debajo de los mínimos/MDA.

La información del registrador de datos de vuelo indicó un perfil de descenso constante en la aproximación y un cambio de rumbo máximo de 5° entre la desconexión del piloto automático y el aterrizaje.

“Las condiciones climáticas reales que encontró la tripulación de vuelo en Paraburdoo estaban por debajo de sus mínimos de aterrizaje y continuaban deteriorándose. La base de nubes en Paraburdoo fue difícil de pronosticar para la Oficina de Meteorología, ya que la detección de nubes bajas por imágenes satelitales fue oscurecida por nubes de niveles más altos”, dijo el Dr. Godley.

Después de su segunda aproximación frustrada, la tripulación intentó obtener del control de tráfico aéreo un pronóstico actualizado para el aeropuerto de Newman para un posible desvío allí.

“Sin embargo, la tripulación no expresó ninguna urgencia al realizar esta solicitud, lo que, en combinación con la carga de trabajo del control de tráfico aéreo en ese momento, resultó en un retraso de 15 minutos antes de que se ofreciera una actualización. En ese momento, ya no era necesario porque la aeronave ya no tenía suficiente combustible para desviarse a Newman”.

La investigación señala que la tripulación no tenía otros medios para obtener pronósticos meteorológicos actualizados para posibles alternativas más allá de ponerse en contacto con el control de tráfico aéreo, ya que la aeronave no estaba equipada con un sistema de mensajería de enlace de datos digital ACARS operativo y la aeronave estaba fuera del alcance del AERIS más cercano. servicio automático de información en ruta (que transmite una variedad de información meteorológica desde una red de transmisores VHF).

Mientras tanto, hay una estación meteorológica automatizada en Paraburdoo, pero no tenía medios para detectar el contenido de humedad en la atmósfera sobre la superficie.

“Esto aumentó el riesgo de que no se pronosticaran nubes bajas por debajo de los mínimos de aterrizaje de aproximación por instrumentos”.

Aparte de un procedimiento que limitaba el número de aproximaciones frustradas a dos, Network Aviation no proporcionó a la tripulación de vuelo una guía de procedimiento para la toma de decisiones de desvío cuando se encontraba con un clima imprevisto en un destino, encontró la investigación.

Además, el operador no incluyó la amenaza de condiciones meteorológicas imprevistas por debajo de los mínimos de aterrizaje en sus evaluaciones de riesgo de vuelo controlado contra el terreno. Esto aumentó el riesgo de que los controles necesarios para gestionar esta amenaza no se desarrollaran, monitorearan y revisaran a nivel de gestión.

“La ATSB reconoce y agradece que, desde el incidente, Network Aviation haya implementado varias acciones de seguridad proactivas en respuesta a los problemas de seguridad identificados en la investigación”, dijo el Dr. Godley.

Estos incluyen la introducción de varias herramientas de toma de decisiones de desvío para la tripulación de vuelo F100, como una enmienda a sus planes de vuelo para incluir una sección de 'resúmenes alternativos' para todos los vuelos, el procedimiento breve de llegada de la parte superior del descenso para incluir 'combustible de desvío mínimo' , y la introducción de un Manual de procedimientos de la empresa F100 con cálculos de desvío estándar rellenados previamente para destinos F100.

Además, el operador ha actualizado sus evaluaciones de riesgo de vuelo controlado contra el terreno para capturar la amenaza del clima adverso.