Inicio > Blog > ¿Cómo obtenemos cobertura para productos ortobiológicos? El problema de asignar tasas de éxito a cirugías ortopédicas específicas

¿Cómo ha podido Regenexx lograr que más de mil empleadores estadounidenses cubran procedimientos ortobiológicos intervencionistas (IO)? Una de las formas es realizar análisis de cómo los procedimientos de IO pueden ayudar a sus empleados a evitar la cirugía, ahorrarles dinero y reducir su tiempo sin trabajar. Hoy exploraremos sólo una pequeña parte de ese cálculo para que pueda comprender mejor lo complejo que puede ser obtener cobertura.

Reemplazar la necesidad de cirugía ortopédica ahorra mucho dinero

Llevamos muchos años ayudando a empleadores autofinanciados a ahorrar dinero en sus gastos de cirugía ortopédica electiva. Esto funciona porque los procedimientos ortobiológicos intervencionistas como el PRP o el concentrado de médula ósea pueden eliminar la necesidad de muchas cirugías. Por ejemplo, el ahorro promedio puede estar entre el 40-70% dependiendo de la cirugía reemplazada. Esto también significa procedimientos menos invasivos con tiempos de recuperación más rápidos.

Controlar la utilización es clave

Si bien la IO es un gran avance en la forma de tratar a los pacientes con problemas ortopédicos y de columna, su desventaja es que puede convertirse en una panacea para todo y usarse en escenarios clínicos donde no ayuda a evitar, posponer o aumentar la resultados de la cirugía. Por ejemplo, si el plan era realizar una meniscectomía parcial y eso genera honorarios quirúrgicos, así como honorarios del centro quirúrgico para la práctica quirúrgica, ¿por qué no facturar por agregar un poco de PRP a esa cirugía? O si un empleador cubrirá el uso de concentrado de médula ósea en un paciente con osteoartritis de cadera grave, ¿por qué no facturarlo incluso cuando probablemente no retrasará la necesidad de un reemplazo de cadera?

Para evitar que esto suceda y garantizar resultados para nuestros clientes corporativos, utilizamos una gestión de utilización avanzada. Eso significa que calculamos cuánto se puede ahorrar sustituyendo la cirugía por IO y si eso le ahorrará dinero al empleador o le costará más. En los casos de IO con una alta probabilidad de mejorar los resultados de los pacientes y ahorrar dinero, aprobamos su ejecución. En los casos en los que es poco probable que el procedimiento IO sea efectivo y, por lo tanto, cueste más dinero, nuestro sistema no autorizará esos procedimientos.

Conocer la tasa de éxito de la IO y el procedimiento quirúrgico es una parte de ese cálculo de ahorro de costos

Podemos utilizar fácilmente el registro de ortobiológicos más grande y antiguo del mundo para calcular el ahorro de costos en el lado de IO. Eso se debe a este escrito; Disponemos de datos de resultados de aproximadamente 55,000 pacientes tratados. Sin embargo, ¿cómo funciona eso en el lado de la cirugía? Una de las cosas que necesitamos saber (entre muchas otras variables consideradas) es la tasa de éxito de la cirugía que estamos reemplazando.

Para darle una idea de lo complejo que puede ser esto, hoy veremos la tasa de éxito de una de las cirugías ortopédicas más comunes en los EE. UU., que es la meniscectomía parcial.

¿Determinar la tasa de éxito quirúrgico de un procedimiento ineficaz?

¿Cómo determinamos la tasa de éxito de un procedimiento que se considera ineficaz para cualquier indicación clínica pero que todavía se utiliza a diario y de forma generalizada? Eso es algo que no enseñan en las facultades de medicina ni siquiera a los epidemiólogos clínicos.

Una meniscectomía parcial artroscópica (MAP) de la rodilla es una de las cirugías ortopédicas que se realizan con más frecuencia en los Estados Unidos, con alrededor de 500,000 3,800 cirugías realizadas anualmente y un costo de alrededor de $ 1 (XNUMX). Si bien la tasa de estos procedimientos ha disminuido, sigue siendo uno de los tratamientos más utilizados para los desgarros de menisco sintomáticos.

El procedimiento falla en numerosos aspectos económicos de la atención médica, incluida su indicación y el resultado del procedimiento. Exploremos ambos aspectos de este tema.

La indicación para el procedimiento es un desgarro de menisco. Si bien los desgarros agudos de menisco debido a un traumatismo pueden ocurrir en pacientes jóvenes, la mayoría de las cirugías de APM se realizan en pacientes de mediana edad y mayores (2). El problema fundamental es que estas “lesiones” no son episodios agudos sino, más comúnmente, cambios degenerativos normales (3). Además, las revisiones de las bases de datos de imágenes gubernamentales muestran que los desgarros de menisco son comunes en pacientes con y sin dolor de rodilla (4). Es decir, en esta población de pacientes, estamos literalmente operando con un fantasma clínico.

Ese proceso de operar sobre algo que no existe suele ser más o menos así:

Un paciente de mediana edad o mayor sufre un dolor repentino en la rodilla y, finalmente, se realiza una resonancia magnética. Esa imagen muestra un menisco desgarrado, que se presume es la causa del dolor de rodilla. Sin embargo, una extensa investigación ha demostrado que la rotura del menisco es probable, no traumática y preexistente a la aparición del dolor de rodilla. Por lo tanto, cuando se opera el desgarro extirpando parte del menisco, se reduce la protección de la rodilla contra la artritis, ya que esta estructura actúa como un espaciador crítico (14). Por lo tanto, la cirugía hace exactamente lo contrario de lo que se debería hacer.

En la otra dimensión de la economía sanitaria, revisemos el resultado del procedimiento. Disponemos de múltiples ensayos controlados aleatorios (ECA) que muestran que, independientemente de la indicación clínica, la APM no superó ni a la fisioterapia ni a un procedimiento simulado (5-10). Por tanto, habría que eliminar el procedimiento, ¿no?

Tomemos como ejemplo esta convocatoria publicada y revisada por pares para la eliminación del procedimiento (15):

"Estos datos sugieren una disparidad significativa y preocupante entre la evidencia y la práctica para una de las operaciones más comunes realizadas en los Estados Unidos".

A pesar de que los datos no muestran eficacia y piden la eliminación del APM, el procedimiento sigue siendo común.

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Averiguar cómo se debe tratar la meniscectomía en un modelo de costo-resultado

En Regenexx, nos tomamos en serio los ahorros que los procedimientos de IO pueden generar. Por lo tanto, utilizamos un sistema de gestión de utilización patentado.

Una de las métricas que incorporamos a ese sistema es la tasa de éxito del procedimiento quirúrgico versus la tasa del procedimiento ortobiológico intervencionista. Para APM, dado que la mayoría de estos procedimientos se realizan en pacientes de mediana edad y mayores, en realidad estamos tratando la osteoartritis. Por lo tanto, en el lado de IO, tenemos docenas de ECA positivos sobre plasma rico en plaquetas utilizado para tratar la artritis de rodilla, incluido uno para desgarros de menisco (11). También tenemos un montón de datos de registro. Sin embargo, ¿cuál es la tasa de éxito del otro lado?

Se podría argumentar de manera creíble que la tasa de éxito de APM debería ser cero. Sin embargo, dado que los cirujanos ortopédicos todavía realizan este procedimiento, es razonable analizar más detenidamente cuál debería ser este número en un modelo de ahorro de costos. Por ejemplo, ¿podemos encontrar algún uso válido para APM? Sumerjámonos allí.

Un metanálisis de 2018 examinó la generalización de los hallazgos de algunos de los ECA mencionados anteriormente (12). Este estudio concluyó que en algunos de los ECA anteriores se demostró que entre 1/5 y 1/3 de los pacientes fracasaron en la atención conservadora y pasaron al grupo quirúrgico. Eso significa que el paciente fracasó en una prueba sin cirugía y luego fue operado. Sin embargo, otra revisión sistemática concluyó que los ECA fallidos sobre APM no utilizaron las directrices británicas y europeas correctas (BASK) para ese procedimiento, que son más estrictas que las normas estadounidenses (13). Esta revisión también plantea el tema de la conversión a cirugía discutido anteriormente, así como el hecho de que la APM ayuda a los resultados a mediano plazo, pero que las diferencias son menores entre esta y la fisioterapia.

¿Qué tasa de éxito deberíamos solicitar APM?

Recuerde, esta revisión no trata sobre si yo, como médico, recomendaría APM a algún paciente. Teniendo en cuenta los datos, es muy poco probable que yo hiciera eso. Más bien, se trata de si el procedimiento se está realizando y cuál es una evaluación realista en el mejor de los casos de con qué frecuencia produce un resultado exitoso.

Según los datos publicados, es razonable, según esta revisión, aplicar una tasa de éxito de entre el 20 y el 33 % para APM cuando se utiliza en su aplicación más común de desgarros de menisco degenerativos en personas de mediana edad y ancianos. Por un lado, dado el fracaso del procedimiento en múltiples ejes económicos de la atención sanitaria, se puede presentar un argumento válido para aplicar una tasa de éxito del 0%. Sin embargo, dado que este procedimiento todavía se realiza con frecuencia y algunos ECA muestran una conversión de casos tratados de forma conservadora a cirugía, también se podría argumentar a favor de aplicar la tasa de éxito más alta. Por lo tanto, decidimos dividir la diferencia en el rango y aplicar una tasa de éxito del 27% al procedimiento.

¿El resultado? Como puede ver, garantizar que los clientes corporativos ahorren dinero agregando IO no es pan comido. Se necesita bastante conocimiento sobre qué procedimientos de IO funcionan y en quiénes tienen éxito (es decir, nuestros datos de registro), así como lo que dice la literatura revisada por pares sobre qué cirugías funcionan y qué tan bien funcionan. Eso a menudo incluye incluir no sólo lo que haría como médico, sino también seguir hacia dónde conduce la literatura médica.

Referencias:

(1) Ávila A, Vasavada K, Shankar DS, Petrera M, Jazrawi LM, Strauss EJ. Controversias actuales en meniscectomía parcial artroscópica. Curr Rev Musculoesqueleto Med. 2022 de octubre; 15(5):336-343. doi: 10.1007/s12178-022-09770-7. Publicación electrónica del 2022 de junio de 21. PMID: 35727503; PMCID: PMC9463417.

(2) Reito A, Harris IA, Karjalainen T. Meniscectomía parcial artroscópica: ¿alguna vez funcionó? Acta Orthop. 2021 de octubre de 4; 93: 1-10. doi: 10.1080/17453674.2021.1979793. Publicación electrónica antes de la impresión. Errata en: Acta Orthop. 2021 de octubre de 22;:1. PMID: 34605736; PMCID: PMC8815409.

(3) Risberg MA. Los desgarros degenerativos de menisco deben considerarse arrugas con la edad y deben tratarse en consecuencia. Br J Deportes Med. Mayo de 2014;48(9):741. doi: 10.1136/bjsports-2014-093568. PMID: 24719404.

(4) Guermazi A, Niu J, Hayashi D, Roemer FW, Englund M, Neogi T, Aliabadi P, McLennan CE, Felson DT. Prevalencia de anomalías en las rodillas detectadas mediante resonancia magnética en adultos sin osteoartritis de rodilla: estudio observacional poblacional (Estudio de osteoartritis de Framingham). BMJ. 2012 de agosto de 29; 345: e5339. doi: 10.1136/bmj.e5339. PMID: 22932918; PMCID: PMC3430365.

(5) Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Hallazgos meniscales incidentales en resonancia magnética de rodilla en personas de mediana edad y ancianos. N Inglés J Med. 2008;359(11):1108–1115.

(6) Grupo Finlandés de Estudio de Lesiones Meniscales Degenerativas (FIDELITY). Meniscectomía parcial artroscópica versus cirugía simulada para un desgarro de menisco degenerativo. N Engl J Med 2013; 369:2515-2524

(7) Katz JN, Brophy RH, Cirugía versus fisioterapia para un desgarro de menisco y osteoartritis. N Engl J Med 2013; 368:1675-1684

(8) Sihvonen R, Englund M, Síntomas mecánicos y meniscectomía parcial artroscópica en pacientes con desgarro degenerativo de menisco: un análisis secundario de un ensayo aleatorizado. Ann Intern Med. [Publicación electrónica previa a la impresión del 9 de febrero de 2016] 164:449–455. doi: 10.7326/M15-0899

(9) Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Ikonen A, Järvelä T, Järvinen TAH, Kanto K, Karhunen J, Knifsund J, Kröger H, Kääriäinen T, Lehtinen J , Nyrhinen J, Paloneva J, Päiväniemi O, Raivio M, Sahlman J, Sarvilinna R, Tukiainen S, Välimäki VV, Äärimaa V, Toivonen P, Järvinen TLN; Investigadores de FIDELITY (Estudio finlandés sobre lesiones meniscales degenerativas). Meniscectomía parcial artroscópica versus cirugía placebo para un desgarro de menisco degenerativo: un seguimiento de 2 años del ensayo controlado aleatorio. Ann RheumDis. Febrero de 2018; 77 (2): 188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Publicación electrónica del 2017 de mayo de 18. PMID: 28522452; PMCID: PMC5867417.

(10) Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Efecto de la fisioterapia frente a la meniscectomía parcial artroscópica en personas con desgarros de meniscos degenerativos: seguimiento de cinco años del ensayo clínico aleatorizado ESCAPE. Abierto de red JAMA. 2022;5(7):e2220394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20394

(11) Kaminski R, Maksymowicz-Wleklik M, Kulinski K, Kozar-Kaminska K, Dabrowska-Thing A, Pomianowski S. Resultados a corto plazo de la trepanación percutánea con una inyección intrameniscal de plasma rico en plaquetas para la reparación de lesiones meniscales degenerativas. Un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y controlado con placebo. Int J Mol Ciencia. 2019 de febrero de 16;20(4):856. doi: 10.3390/ijms20040856. PMID: 30781461; PMCID: PMC6412887.

(12) Malmivaara, A. Validez y generalización de los hallazgos de ensayos controlados aleatorios sobre meniscectomía parcial artroscópica de la rodilla. Scand J Med Sci Deportes. 2018; 28: 1970–1981. https://doi.org/10.1111/sms.13215.

(13) Ahmed I, Dhaif F, Khatri C, Parsons N, Hutchinson C, Staniszewska S, Price A, Metcalfe A. Revisión del resultado del desgarro meniscal (METRO): una revisión sistemática que resume el curso clínico y los resultados de los pacientes con un desgarro meniscal. lágrima. Rodilla. 2022 octubre; 38: 117-131. doi: 10.1016/j.knee.2022.07.002. Publicación electrónica del 2022 de agosto de 27. PMID: 36041240.

(14) Roemer FW, Kwoh CK, Hannon MJ, et al. La meniscectomía parcial se asocia con un mayor riesgo de osteoartritis radiográfica incidente y un empeoramiento del daño del cartílago en el año siguiente. Euro Radiol. 2017;27(1):404–413.

(15) Stahel PF, Wang P, Hutfless S, et al. Patrones de práctica de cirujanos de meniscectomía parcial artroscópica para enfermedades degenerativas en los Estados Unidos. Una medida de atención de bajo valor. JAMA Cirugía. 2018;153(5):494–496

Dr. Chris Centeno es especialista en medicina regenerativa y en el nuevo campo de la Ortopedia Intervencionista. Centeno fue pionera en los procedimientos ortopédicos con células madre en 2005 y es responsable de gran parte de las investigaciones publicadas sobre el uso de células madre para aplicaciones ortopédicas.
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• Fuente: https://regenexx.com/blog/how-do-we-get-insurance-coverage-for-orthobiologics/