La diversidad, equidad e inclusión (DEI) se ha convertido, merecidamente, en un tema candente en la investigación clínica. Numerosas organizaciones están desarrollando metodologías, productos y programas. Si “dejar que florezcan mil flores” es la mejor manera de lograr la diversidad, ciertamente vamos por buen camino. Sin embargo, deberíamos poder minimizar los esfuerzos duplicados y acelerar el aprendizaje a través de la colaboración. El mejor lugar para comenzar esta colaboración es desarrollar respuestas consensuadas a las siguientes 12 preguntas fundamentales.

1. ¿Cómo definimos “diversidad”?

La siguiente definición de “diversidad” intenta dar el mismo peso a las cinco buenas razones para la diversidad abordadas por la siguiente pregunta:

• Una población de estudio diversa representa con precisión la población de relevancia terapéutica, teniendo en cuenta la representación justa de las poblaciones desatendidas, la practicidad del diseño del estudio, la validez científica y los imperativos comerciales.

Sin embargo, la siguiente definición, con su enfoque en las preocupaciones éticas, puede servir mejor a la empresa de investigación clínica en el momento actual:

• Una población de estudio diversa brinda una representación justa a las poblaciones desatendidas, teniendo en cuenta la relevancia terapéutica de la población, la practicidad del diseño del estudio, la validez científica y los imperativos comerciales.

2. ¿Por qué queremos una población de estudio diversa?

Hay al menos cinco buenas razones para aumentar la diversidad en los estudios clínicos:

• Relevancia comercial
• Relevancia terapéutica
• Compartir las cargas y los beneficios de manera justa
• Apoyar a las poblaciones desatendidas
• Acceder a una población más grande

Las empresas farmacéuticas y de dispositivos médicos son, naturalmente, las más interesadas en la relevancia comercial. La etiqueta de un medicamento aprobado refleja la relevancia comercial. Tradicionalmente, la FDA se ha centrado en si las poblaciones de estudio en los estudios fundamentales de Fase III y cualquier estudio complementario son consistentes con la etiqueta del producto comercializado.

La relevancia terapéutica es más amplia que la relevancia comercial. En particular, cubre el uso no indicado en la etiqueta. Por ejemplo, si es probable que un medicamento sea popular entre los ancianos, la relevancia terapéutica dicta la prueba en esa población, incluso si no es el mercado objetivo oficial.

Las razones relacionadas con la distribución justa de las cargas y los beneficios y el apoyo a las poblaciones desatendidas son asuntos de ética cubiertos por los principios de justicia y beneficencia del Informe Belmont. Equidad significa colocar las cargas probables sobre una subpoblación en línea con sus beneficios probables. Por ejemplo, probar un fármaco costoso en personas que no podrán acceder a él o pagarlo es injusto, es decir, explotador. Algunos especialistas en ética dirían que estos principios se aplican solo a las poblaciones desatendidas. En otras palabras, imponer los riesgos y otras cargas a una población masculina caucásica de clase media es éticamente aceptable debido a su posición privilegiada en la sociedad. En otras palabras, el listón de la equidad es mucho más alto que el de las poblaciones desatendidas, ya que se supone que pueden valerse por sí mismos.

El aumento de la diversidad puede costar tiempo y dinero, pero también amplía la población disponible para un estudio.

3. ¿Qué dimensiones de la diversidad debemos abordar?

En los últimos años, la industria de la investigación clínica ha centrado principalmente sus esfuerzos de diversidad en la dimensión compuesta de raza y etnia, con cierta atención a la edad y el sexo. El "Informe resumido de instantáneas de ensayos de drogas 2021" del CDER de la FDA refleja esta perspectiva.¹

El borrador de la guía de la FDA de abril de 2022, "Planes de diversidad para mejorar la inscripción de participantes de poblaciones raciales y étnicas subrepresentadas en ensayos clínicos", refleja una perspectiva más amplia.² Brinda “recomendaciones a los patrocinadores que desarrollan productos médicos sobre el enfoque para desarrollar un Plan de Diversidad Racial y Étnica… para inscribir números representativos de participantes de poblaciones raciales y étnicas subrepresentadas en los Estados Unidos…” La FDA también “aconseja a los patrocinadores que busquen la diversidad en… otros poblaciones subrepresentadas definidas por datos demográficos como sexo, identidad de género, edad, estado socioeconómico, discapacidad, estado de embarazo, estado de lactancia y comorbilidad”. Además de los fundamentos científicos para las diversas poblaciones de estudio, la guía analiza cuestiones de equidad para "todas las poblaciones clínicamente relevantes", por ejemplo, "disparidades de salud y acceso diferencial a la atención médica en ciertas poblaciones raciales y étnicas, muchas de las cuales son parte de comunidades desatendidas". .”

La diversidad no debe tratarse solo de la raza y el origen étnico con un guiño a la edad y el sexo. Por un lado, si queremos aumentar la diversidad de razas y etnias, también debemos abordar la diversidad socioeconómica.

Puede haber un límite práctico para el número de dimensiones de diversidad que puede manejar un estudio clínico. Si es así, las dimensiones de menor prioridad podrían observarse pero no administrarse. Cada participante del estudio representa múltiples dimensiones de la diversidad, por lo que centrarse en una población subrepresentada también puede aumentar la diversidad en otras dimensiones.

Puede que no sea práctico seleccionar sitios de investigación clínica y desarrollar un programa de reclutamiento de pacientes optimizado para cada dimensión de la diversidad, pero puede ser posible abordar múltiples dimensiones de la diversidad en un solo sitio o en un solo programa. Como mínimo, podemos decir: "No importa su raza, etnia, edad, sexo, orientación sexual, ingresos, educación, empleo o ubicación, puede unirse a nuestro estudio".

Cada dimensión de la diversidad tiene sus propias peculiaridades. Por ejemplo, la socioeconomía es una medida multifactorial de composición vaga que se superpone con otras dimensiones de la diversidad, por ejemplo, la raza y el origen étnico. El siguiente es un borrador de definición:

• La socioeconomía se relaciona con el acceso de una persona a la atención médica, en función de factores sociales (p. ej., raza y etnia), factores financieros (p. ej., ingresos y riqueza) y otros factores (p. ej., educación, empleo, ubicación y acceso a servicios médicos, gubernamentales, y servicios comunitarios).

Si vamos a abordar la diversidad en la socioeconomía de manera efectiva, necesitamos una definición mensurable, que claramente no es la definición anterior. Uno de los factores, el acceso a los servicios médicos, gubernamentales y comunitarios, puede tener en cuenta los otros factores y servir como indicador de la socioeconomía en general.

Las dimensiones de las comorbilidades y el índice de masa corporal pueden abordarse relajando los criterios de elegibilidad de un protocolo.

La diversidad de idiomas se puede abordar con traducción, interpretación y divulgación comunitaria, teniendo en cuenta la necesidad de comunicaciones eficaces en el caso de un evento adverso grave.

Aproximadamente el 60 % de los adultos estadounidenses tienen una discapacidad relacionada con la audición, la vista o la función física o intelectual (sin ajustarse a las personas con discapacidades múltiples).³ La fuente de esta estadística no analiza el grado de discapacidad, pero el 20% con pérdida auditiva puede, por ejemplo, constituir una población subutilizada significativa.

Aproximadamente el 7% de los adultos estadounidenses se identifican como lesbianas, gays, bisexuales, transgénero o algo distinto a heterosexual o heterosexual.⁴ La epidemia de SIDA/VIH activó esta población para la investigación clínica.

4. ¿Qué categorías dentro de las dimensiones debemos usar?

La categorización dentro de algunas dimensiones es problemática. La dimensión de “etnicidad y raza” está profundamente viciada. Agrupar al 60% de la población mundial en la categoría “asiática” es absurdo. Combinar a los europeos de España y los pueblos nativos de América del Sur y Central en la categoría hispana no tiene ningún sentido. Para agravar la confusión, muchas personas encajan en múltiples categorías o se autoinforman incorrectamente. Sin embargo, puede ser adecuado considerar la raza y el origen étnico autoinformados, incluso con las categorías defectuosas actuales, como un indicador indirecto de la diversidad real.

En teoría, la dimensión de la socioeconomía podría abordarse con un sistema de puntos multifactorial, pero eso dependería de datos autoinformados poco confiables e intrusivos. Un mejor enfoque puede ser aceptar el autoinforme, con una pregunta como la siguiente:

• Dados sus ingresos, empleo, lo que posee, lo que le debe a otros, su educación y su acceso a servicios de salud, gubernamentales y comunitarios, ¿se consideraría mejor, casi igual o peor que otras personas en el ¿país?

La extensión de esta pregunta destaca el desafío de la categorización socioeconómica. Teniendo en cuenta que el objetivo no es medir con precisión el nivel socioeconómico sino asegurar la diversidad socioeconómica, tal vez se pueda simplificar.

La siguiente es una pregunta mucho más simple:

• En comparación con otras personas, ¿calificaría su acceso a los servicios de salud mejor, casi igual o peor que otras personas en el país?

5. ¿Qué datos demográficos debemos utilizar?

La Oficina del Censo de EE. UU. publica una amplia variedad de datos demográficos. Se deben encontrar otras fuentes confiables para los datos que no publica. Algunas dimensiones de la diversidad, por ejemplo, la socioeconomía, pueden requerir medidas compuestas. En la medida de lo posible, debemos acordar un conjunto común de datos demográficos.

6. ¿Cómo se relacionan la equidad y la inclusión con la diversidad?

La equidad y la inclusión parecen apoyar la diversidad al eliminar los obstáculos que desalientan o limitan el acceso a una población diversa, especialmente a los desatendidos, para que no se inscriban en un estudio clínico. Las relaciones entre los conceptos pueden ser más complicadas.

Deberíamos acordar definiciones comunes. Debemos tener claro que la equidad no perjudica a nadie. Los siguientes son borradores de definiciones de equidad e inclusión:

• Un estudio clínico equitativo brinda a todos los pacientes y participantes del estudio un acceso justo a la participación y los beneficios del estudio, independientemente de sus habilidades, necesidades u otras características.
• Un estudio clínico inclusivo da la bienvenida a la diversidad de pacientes y participantes del estudio y los hace sentir aceptados, respetados y valorados.

7. ¿Existen razones, dimensiones o categorías más importantes que otras?

Si una determinada dimensión o categoría es más importante y difícil de lograr que otras, podemos darle prioridad. Hay dos formas de dar prioridad a una subpoblación: representación y esfuerzo:

• La “prioridad de representación” ocurre cuando un estudio busca inscribir a más miembros de una subpoblación que su parte de la porción de la población general que de otro modo sería elegible. Por ejemplo, el patrocinador de un estudio puede creer que los errores cometidos en el pasado contra una subpoblación justifican su sobrerrepresentación en un estudio clínico que salva vidas.
• La "prioridad de esfuerzo" ocurre cuando el patrocinador del estudio cree que la inscripción proporcional requerirá un esfuerzo adicional para inscribir a ciertas subpoblaciones. Por ejemplo, las visitas domiciliarias pueden ser mucho más costosas para los participantes del estudio en áreas rurales que en áreas suburbanas. Las poblaciones históricamente desatendidas pueden requerir programas de reclutamiento relativamente costosos y lentos.

La prioridad del esfuerzo aborda cuestiones de equidad e inclusión. Probablemente sea menos controvertido que la prioridad de representación, al igual que las becas académicas son menos controvertidas que las cuotas de admisión.

8. ¿Hasta qué punto los patrocinadores de estudios estadounidenses deberían aplicar el concepto de diversidad a los estudios clínicos en otros países?

La medida en que los patrocinadores de estudios de EE. UU. deberían aplicar programas de diversidad a estudios clínicos en otros países depende de por qué queremos diversidad. Por ejemplo, si queremos diversidad por razones de justicia, cada país tenía sus propias perspectivas sobre los conceptos éticos relacionados con la diversidad. Por ejemplo, la raza y el origen étnico son temas muy diferentes en los Estados Unidos y México. En muchos países, la discriminación no se basa en absoluto en la raza y el origen étnico, sino más bien en la tribu, la religión, el origen nacional, la ciudadanía, el idioma, la esclavitud o algún otro atributo. A un nivel más fundamental, en algunos países, las poblaciones privilegiadas consideran la discriminación un concepto occidental sin relevancia para su país. ¿Deberían los patrocinadores de estudios de los EE. UU. aplicar los valores de los EE. UU., los valores locales o alguna combinación de valores a las cuestiones de justicia y beneficencia en relación con la diversidad?

Desde una perspectiva científica, un estudio clínico global con sede en los EE. UU. podría reclutar pacientes en países africanos para aumentar la inscripción de negros, pero hay dos problemas: desde una perspectiva científica, no hay afroamericanos en África: dietas, suplementos dietéticos, tratamientos médicos, y otros factores de confusión son diferentes en los EE. UU. y África. Desde una perspectiva ética, inscribir negros en África no aborda cuestiones de justicia y beneficencia en los Estados Unidos.

9. ¿Cuán transparentes deben ser los planes y resultados de diversidad?

Al público en general le gustaría ver más diversidad en los estudios clínicos. La reputación de la industria farmacéutica ciertamente podría beneficiarse de la diversidad de la población de estudio. Sin embargo, incluso el “mejor” plan de diversidad o los resultados serán criticados por alguna parte de la población. Los patrocinadores de estudios que carecen de diversidad, incluso por una buena razón, pueden querer mantener esa información en privado.

10. ¿Todos los estudios deben tener una población diversa o se puede medir la diversidad en un programa de desarrollo clínico?

El aumento de la diversidad en un estudio clínico generalmente aumenta la variabilidad, lo que reduce el poder estadístico de un tamaño de muestra determinado. (Sin embargo, según el tipo de estudio y el tipo de diversidad (p. ej., género o discapacidad), el aumento de la diversidad puede no tener impacto en el poder estadístico). Restaurar el poder estadístico significa aumentar el tamaño de la población del estudio, lo que aumenta la duración del estudio y costo, dejando de lado cualquier desafío de inscripción adicional. A menos que un estudio sea muy grande, el análisis de subpoblaciones para grupos más pequeños es imposible. Los eventos adversos graves aleatorios pueden generar una falsa alarma para una pequeña subpoblación. Por estas razones, los patrocinadores de los estudios suelen realizar sus estudios principales con poblaciones relativamente homogéneas y luego realizan un seguimiento con estudios más pequeños sobre poblaciones excluidas (p. ej., niños) o subrepresentadas.

11. ¿Cómo medimos los resultados y el progreso?

Tres iniciativas han abierto nuevos caminos en la medición de la diversidad en los estudios clínicos:

• El "Informe resumido de instantáneas de ensayos de medicamentos 2021" de FDA CDER, mencionado anteriormente, proporciona datos de diversidad en seis áreas terapéuticas amplias para mujeres, blancos, negros, asiáticos y mayores de 65 años, según 50 solicitudes de medicamentos nuevos (NDA) aprobados y nuevos solicitudes de licencia de productos biológicos (BLA).²
• El informe de IQVIA de 2022, "Avance de la diversidad en el desarrollo clínico a través del compromiso y la acción de las partes interesadas", calculó un "Coeficiente de inclusión (IQ)" de diversidad racial y étnica, según los datos de resultados de ClinicalTrials.gov.⁵ El informe encontró amplias variaciones en la diversidad en ocho áreas terapéuticas.
• El Proyecto de Puntuación de Diversidad de Estudios Clínicos (CSDS) tiene como objetivo calcular una única puntuación de diversidad cuantitativa para cada estudio.^6,7 Los puntajes CSDS se pueden calcular, rastrear y administrar desde la etapa de planificación inicial de un estudio, hasta el reclutamiento de pacientes y la ejecución del estudio. Las puntuaciones de diferentes estudios se pueden agregar y comparar para identificar las mejores prácticas. Los sitios de investigación clínica se pueden seleccionar en función de los perfiles de diversidad granular en múltiples dimensiones.

12. ¿Qué es un nivel de diversidad “satisfactorio” o “excelente”?

En general, se acepta que la mayoría de los estudios clínicos pasados ​​y actuales en los EE. UU. tienen una diversidad mediocre. Por otro lado, no es razonable esperar una diversidad perfecta. ¿Cuánta diversidad es suficiente? ¿Será siempre un objetivo en movimiento o podemos trazar algunas líneas? En lugar de una medida absoluta de diversidad, ¿deberíamos centrarnos en la tasa de mejora?

Reflexiones finales

Todas las principales asociaciones profesionales y comerciales de investigación clínica, todas las principales compañías farmacéuticas y CRO, y numerosos centros médicos académicos y sistemas de salud (en particular, el MRCT⁸) han puesto en marcha importantes programas para promover la diversidad en la investigación clínica. Lewis Carroll, el autor de "Las aventuras de Alicia en el país de las maravillas", dijo: Cuando no sabes a dónde vas, cualquier camino te llevará allí". Responder las 12 preguntas anteriores no solo nos ayudará a decidir hacia dónde se dirige la industria de la investigación clínica en cuanto a diversidad, sino que también nos ayudará a llegar allí.

La diversidad, y DEI, en términos más generales, es la nueva prioridad brillante y brillante en la investigación clínica. Sin embargo, si la historia es una indicación, el enfoque de la empresa de investigación clínica inevitablemente pasará a la siguiente prioridad nueva y brillante. La gran pregunta es: ¿Cuál es la mejor manera de establecer programas sólidos de diversidad antes de que todos digan: "Eso tendrá que funcionar"?

norman m goldfarb es director general de Elimar Systems, director ejecutivo del Proyecto de puntaje de diversidad de estudios clínicos (CSDS), director ejecutivo del Consejo del sitio y director ejecutivo de la Iniciativa de estándares de interoperabilidad de investigación clínica (CRISI)

Referencias

1. El "Informe resumido de instantáneas de ensayos de medicamentos 2021" del CDER de la FDA está disponible en https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/drug-trials-snapshots
2. "Planes de diversidad para mejorar la inscripción de participantes de poblaciones raciales y étnicas subrepresentadas en ensayos clínicos" está disponible en https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/diversity-plans-improve-enrollment-participants-underrepresented-racial-and-ethnic-populations
3. "Estadísticas de discapacidad en los Estados Unidos", Oficina de Accesibilidad a Internet, 29 de noviembre de 2018, https://www.boia.org/blog/disability-statistics-in-the-united-states
4. “¿Qué porcentaje de estadounidenses son LGBT?”, Jeffrey M. Jones, Gallup, 3 de marzo de 2022, https://news.gallup.com/poll/332522/percentage-americans-lgbt.aspx
5. "Avance de la diversidad en el desarrollo clínico a través del compromiso y la acción de las partes interesadas", Instituto IQVIA para la ciencia de datos humanos, noviembre de 2022, https://secure.constellation.iqvia.com/clinical-trial-diversity-report
6. “Cálculo de la diversidad en los estudios de investigación clínica”, Norman M. Goldfarb, 28 de febrero de 2023, Ensayos clínicos aplicados, https://www.appliedclinicaltrialsonline.com/view/calculating-diversity-in-clinical-research-studies
7. El sitio web del Clinical Study Diversity Score Project está en https://www.portolo.com/Diversity
8. El sitio web del Centro Multirregional de Ensayos Clínicos del Brigham and Women's Hospital y Harvard está en https://mrctcenter.org/