Inicio > Blog > Infografía del PRP RCT 2023 y análisis de fracasos del estudio

Casi todos los años, trato de dedicar mucho tiempo a profundizar en la literatura sobre ortobiológicos intervencionistas y resumirla. Esto me ayuda a comprender dónde nos encontramos en la evolución de la literatura y, con suerte, me proporciona una idea de lo que funciona y lo que no. Este año resumí toda la literatura publicada sobre las inyecciones de PRP para todas las indicaciones musculoesqueléticas y no me decepcionó. Además, la revisión de este año se realizó con miras a explicar por qué algunos artículos muestran que el PRP falla como tratamiento y no concuerdan con el resto de la literatura publicada. Vamos a profundizar en.

Mis revisiones anteriores de PRP

He realizado algunas revisiones bibliográficas anteriores sobre PRP, que se enumeran aquí:

Mi revisión del PRP de 2023

Arriba, puede ver la infografía que creé, que ahora incluye alrededor de 90 ensayos controlados aleatorios (ECA) que han probado el PRP frente a muchos placebos y tratamientos tradicionales diferentes. Mi primer pensamiento fue: “¡Guau!” Lo segundo que pensé después de reunir esto fue que ahora tenemos mejor respaldo bibliográfico para el uso generalizado del PRP en muchas indicaciones ortopédicas que para la cirugía ortopédica como campo. ¿Cómo sé eso? Porque en 2021, Se publicó una revisión sistemática sobre diez cirugías ortopédicas comunes que mostró que solo una tenía respaldo de investigación de alto nivel..

Para esta revisión, descargué o compré todos estos artículos. Fue un trabajo enorme que me llevó unas 20 horas, durante las cuales tuve el privilegio de “alquilar” una docena o más de documentos por demasiado dinero. Sin embargo, lo mejor desde el pan de molde fue mi D.suscripción eepDyve lo que me permitió leer aproximadamente la mitad de ellos sin pagar una tarifa por clic.

La infografía anterior representa cada estudio con un círculo, cada uno con un enlace a PubMed. Se utilizan un par de iconos. Primero, si el círculo de estudio tiene un asterisco, no pude obtener el texto completo o el artículo nunca discutió cómo hicieron el PRP. Los iconos de la derecha indican cómo se realizó la inyección. La venda en los ojos significa que la inyección fue a ciegas, la sonda de ultrasonido significa que la inyección fue guiada usando esa tecnología y el ícono de radiación significa guiada por fluoroscopia. Finalmente, un signo de exclamación significa que el estudio no pudo cumplir con el estándar de concentración de plaquetas de dos veces.

Análisis de estudios que muestran un fracaso de las inyecciones de PRP

Si definimos el fracaso de un estudio de PRP como aquella sustancia que es menos efectiva que el ácido hialurónico o que no supera ni a una inyección de esteroides ni a una solución salina, entonces 11 estudios cumplen con esa definición de fracaso, lo que representa el 11% del total de estudios. Los círculos rojos representan estos fracasos en los resultados. Por el contrario, el 89% tuvo éxito (círculos azules). ¿Por qué ocurriría un fracaso en un estudio de PRP?

He escrito en un blog antes sobre algunos de los estudios en los que el PRP no logra vencer al placebo; En realidad, la investigación no utilizó PRP como lo definió Marx (al menos dos veces la concentración de plaquetas que la que está presente en la sangre total). Esto es un problema porque los datos experimentales generados por nuestro equipo sugerirían que para los pacientes mayores, esta concentración es crítica (1). También es un problema porque estos artículos representaban que estaban usando PRP pero nunca cumplieron con la definición ampliamente aceptada, por lo que hay un poco de engaño involuntario (¿o intencional?).

Para identificar los artículos que utilizaban tratamientos de plaquetas por debajo del umbral, leí cada uno de estos estudios y busqué signos reveladores de no alcanzar este nivel mínimo de concentración. ¿Cómo se hizo eso?

Primero, presté atención al volumen de sangre total extraída y al volumen de PRP obtenido. Un gran ejemplo de este problema lo representan los dos kits más utilizados en Europa: Arthrex ACP y RegenLab. Ambos comienzan con una extracción de sangre de 8 a 10 ml y normalmente expulsan de 3 a 4 ml de producto para inyectar. Si utilizamos una extracción de 8 ml que produce 4 ml de “PRP”, entonces esa concentración podría ser 2 veces mayor si la eficiencia del aislamiento de plaquetas fuera del 100 %. Sin embargo, según datos de laboratorio independientes, la máquina Arthrex tiene solo un 48% de eficiencia y el kit RegenLab solo un 46%. Eso significa que Arthrex-ACP produce un PRP de 1.3X y RegenLab produce un PRP de 1.6X. Por lo tanto, los artículos que utilizaron estos kits fueron etiquetados como no relacionados con PRP según los datos existentes y marcados con un signo de exclamación.

En segundo lugar, el problema menos común es el de la dosis de plaquetas. Sólo un artículo entraba en su categoría, que era un artículo “PRP” del túnel carpiano que solo inyectaba entre 0.8 y 1 ml de PRP elaborado a partir de una extracción de sangre de 10 ml. Como experto en ortobiología intervencionista que ha tratado más casos de túnel carpiano de los que puedo contar, el volumen medio de inyección sería de 3 a 5 ml. El autor del artículo afirmó una concentración de 5X, lo que parecía razonable debido al doble giro. Sin embargo, acortaron la dosis total de plaquetas del paciente al inyectar solo 1 ml.

Si analizamos los fracasos de los estudios por debajo del umbral de plaquetas o del “PRP falso”, 6/11 o el 54 % del total de resultados fallidos se encontraban en esta categoría. En contraste, solo 5/85 artículos, o el 6%, que utilizaron PRP real estaban en esta categoría de fracaso de resultados. Por lo tanto, al utilizar una dosis de PRP inferior a la umbral, se aumenta nueve veces el riesgo de fracaso del estudio.

Si observamos el mismo umbral de dosis en los artículos que informaron éxito, entonces 15/85 o el 18% de los éxitos utilizaron esta forma de inyección. ¿Por qué funcionaría este tipo de inyección de dosis inadecuada de plaquetas? Probablemente debido a lo que hemos visto con la dosificación en el laboratorio y otros factores.

¿Por qué funcionarían las inyecciones de PRP por debajo del umbral?

Nuestro equipo de investigación comenzó a estudiar cómo la dosis de factores de crecimiento plaquetario afecta las células madre y otras células por accidente en 2005. Esto sucedió porque estábamos usando el propio PRP del paciente para producir lisado de plaquetas y usarlo para ayudar al cultivo a expandir su médula ósea mesenquimal. células madre (MSC). Lo que notamos fue que en pacientes jóvenes podíamos usar 1X de estos factores de crecimiento y sus células crecerían bien en cultivo. Sin embargo, en el caso de los pacientes de mayor edad, se necesitaban concentraciones más altas para maximizar el crecimiento de las MSC. Más tarde también publicamos este fenómeno cuando hicimos lo mismo utilizando células tendinosas (tenocitos) jóvenes versus viejas (1).

Por lo tanto, si tiene una población de pacientes más jóvenes en su estudio, probablemente pueda salirse con la suya con una inyección por debajo del doble de plaquetas. Si tiene pacientes mayores, esto se convierte en un problema mayor.

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¿Por qué habría entonces fallos en los estudios que utilizaron PRP real?

Una de las cosas que mencioné anteriormente fue si la inyección fue a ciegas o no. ¿Por qué? Un ejemplo es una inyección intraarticular de rodilla que, cuando se realiza sin guía por imágenes, no está en la articulación aproximadamente el 25% del tiempo. También sabemos que las inyecciones a ciegas se asocian con peores resultados (2-4). Por lo tanto, estos estudios ciegos dependen más de la técnica y del operador, y es probable que algunas de las fallas se deban a un proveedor que no estaba dando en el blanco.

En segundo lugar, también es fundamental qué más se inyecta. Por ejemplo, sabemos que algunos de estos estudios fallidos también inyectaron anestésicos tóxicos para las células como marcaína (bupivacaína) y lidocaína (5).

En tercer lugar, sabemos que las inyecciones previas de corticosteroides en un área específica pueden provocar mayores tasas de fracaso quirúrgico (6-8). ¿Por qué? Estos medicamentos tóxicos reducen la capacidad de curación de un área (9-12). Casi ninguno de estos estudios informa si los pacientes recibieron una inyección previa de esteroides tóxicos.

Usando esta infografía

Eres libre de utilizar esta infografía en tus charlas siempre que me des crédito y el propósito sea educar a los médicos. No puede utilizarlo en su práctica personal de marketing ni utilizarlo para comercializar su práctica o empresa.

¿El resultado? Estoy impresionado por la cantidad de ECA publicados que existen para PRP y cuántos se agregan cada año. Si bien tenemos un problema de “PRP falso” que aumenta el riesgo de fracaso del estudio en un 900%, siempre que sepamos qué estudios son, podemos discutirlos en contexto. Sin embargo, con una tasa de éxito de casi el 90% de los ECA, la investigación disponible ahora es MEJOR que la base bibliográfica que respalda todo el campo de la cirugía ortopédica.

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Referencias:

(1) Berger DR, Centeno CJ, Steinmetz Nueva Jersey. Los lisados ​​de plaquetas de donantes ancianos promueven la proliferación y migración de tenocitos humanos de manera dependiente de la concentración. Res. articulación ósea. 2019 de febrero de 2;8(1):32-40. doi: 10.1302/2046-3758.81.BJR-2018-0164.R1. PMID: 30800297; PMCID: PMC6359887.

(2) Bum Park Y, Ah Choi W, Kim YK, Chul Lee S, Hae Lee J. Precisión de la inyección en la bolsa suprapatelar ciega versus guiada por ultrasonido. Ultrasonido J Clin. Enero de 2012; 40(1):20-5. doi: 10.1002/jcu.20890. Publicación electrónica del 2011 de octubre de 28. PMID: 22033897.

(3) Fang WH, Chen XT, Vangsness CT Jr. Las inyecciones en la rodilla guiadas por ultrasonido son más precisas que las inyecciones a ciegas: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios. Artrosc Sports Med Rehabil. 2021;3(4):e1177-e1187. Publicado el 2021 de junio de 26. doi:10.1016/j.asmr.2021.01.028

(4) Lundstrom ZT, Sytsma TT, Greenlund LS. Repensar la viscosuplementación: inyección guiada por ultrasonido versus inyección guiada por puntos para la osteoartritis de rodilla. J Ultrasonido Med. Enero de 2020; 39 (1): 113-117. doi: 10.1002/jum.15081. Publicación electrónica del 2019 de junio de 25. PMID: 31237389.

(5) Dregalla RC, Lyons NF, Reischling PD, Centeno CJ. Anestésicos locales de tipo amida y células madre mesenquimales humanas: implicaciones clínicas para la terapia con células madre. Células madre Transl Med. Marzo de 2014; 3(3): 365-74. doi: 10.5966/sctm.2013-0058. Publicación electrónica del 2014 de enero de 16. PMID: 24436443; PMCID: PMC3952925.

(6) Wijn SRW, Rovers MM, van Tienen TG, Hannink G. Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides aumentan el riesgo de requerir artroplastia de rodilla. Bone Joint J. 2020 May;102-B(5):586-592. doi: 10.1302/0301-620X.

(7) Richardson SS, Schairer WW, Sculco TP, Sculco PK. Comparación del riesgo de infección con la inyección de corticosteroides o ácido hialurónico antes de la artroplastia total de rodilla. J Bone Joint Surg Am. 2019 de enero de 16; 101 (2): 112-118. doi: 10.2106/JBJS.18.00454.

(8) Ravi B, Escott BG, Wasserstein D, Croxford R, Hollands S, Paterson JM, Kreder HJ, Hawker GA. Inyección de cadera intraarticular y cirugía de revisión temprana después de la artroplastia total de cadera: un estudio de cohorte retrospectivo. Artritis Reumatol. 2015 enero;67(1):162-8. doi: 10.1002/art.38886.

(9) McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Efecto de la triamcinolona intraarticular frente a la solución salina sobre el volumen del cartílago de la rodilla y el dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA.2017;317(19):1967–1975. hacer: 10.1001 / jama.2017.5283

(10) STEINBROCKER O, EHRLICH ME, SILVER M, SICHER W, BERKOWITZ S, CARP S, FEISTEIN H. La aplicación clínica de cortisona y ACTH en la artritis y afecciones relacionadas: métodos y problemas. II: Efectos secundarios, complicaciones, contraindicaciones, precauciones y conclusiones. Ariz Med. 1951 de septiembre; 8 (9): 29-35.

(11) Wang BL, Sun W, Shi ZC, et al. Disminución de la proliferación de células madre mesenquimales en la osteonecrosis de la cabeza femoral inducida por corticosteroides. Ortopedía. 2008;31(5):444. doi:10.3928/01477447-20080501-33

(12) Bonnevialle N, Bayle X, Projetti F, Wargny M, Gomez-Brouchet A, Mansat P. Variaciones de la microvascularización de la tuberosidad mayor en pacientes con desgarros del manguito rotador. Int Orthop. 2015;39(2):371‐376. doi:10.1007/s00264-014-2628-z

Dr. Chris Centeno es especialista en medicina regenerativa y en el nuevo campo de la Ortopedia Intervencionista. Centeno fue pionera en los procedimientos ortopédicos con células madre en 2005 y es responsable de gran parte de las investigaciones publicadas sobre el uso de células madre para aplicaciones ortopédicas.
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• Fuente: https://regenexx.com/blog/2023-prp-rct-infographic-and-study-failure-analysis/