Regularmente veo pacientes a quienes otro médico les ha dicho que necesitan una cirugía de cuello para prevenir una mayor degeneración de la columna cervical. Algunos de estos pacientes están muy asustados por lo que les dijo su médico. A algunos se les dijo que si sus síntomas progresaban, podrían correr el riesgo de sufrir daños permanentes en su capacidad para funcionar, tal vez hasta el punto de la parálisis.

“Me preocupa que si no me opero mi cuello empeore”

La investigación ha sugerido fuertemente que muchos pacientes deciden someterse a una cirugía de fusión cervical porque temen una progresión de su problema que los lleve a una discapacidad permanente. Sin embargo, los datos de seguimiento de pacientes con enfermedad degenerativa de las vértebras espinales superiores (cervicales) muestran poca o ninguna evidencia de empeoramiento de la degeneración con el tiempo. En 2013, los médicos hallazgos publicados que sugirieron que la mayoría de estos pacientes pueden estar estables y no desarrollan progresión de la enfermedad o déficits neurológicos catastróficos.

Los investigadores identificaron a 27 pacientes con espondilolistesis degenerativa cervical (una hernia discal que causa presión en los nervios) para incluirlos en su estudio.(1)

Esto es lo que encontraron. Para muchos de ustedes, esta terminología puede sonar familiar y pueden reconocer que su MRI incluyó muchos de estos términos.

• Once pacientes tenían espondilolistesis cervical en C4-C5,
• Nueve en C3-C4,
• Seis en C5-C6,
• y uno en C2-C3.
• Inicialmente, 6 tenían anterolistesis (desplazamiento del disco hacia adelante) y 21 tenían retrolistesis (desplazamiento del disco hacia atrás)
• Al inicio del estudio, 3 de 6 pacientes con anterolistesis y 7 de 21 pacientes con retrolistesis tenían una traslación de más de 2 mm en vistas dinámicas.
• Al inicio del estudio, 11 no tenían síntomas cervicales, (Este es un escenario del que hablo a menudo, la resonancia magnética muestra el desplazamiento del disco, pero la persona no muestra signos de dolor o pérdida de movimiento. ¿Esta persona debería tener miedo de una cirugía innecesaria?)
• 8 tenían cervicalgia (dolor de cuello agudo que se siente en la espalda y los hombros)
• 7 tenían radiculopatía (dolor que se irradia hacia los codos y las manos)
• y 1 tenía mielopatía. La mielopatía necesita una consulta quirúrgica ya que la parálisis y la incontinencia están en riesgo.

Los mismos pacientes, en promedio, vistos más de tres años después muestran una progresión limitada o nula de la enfermedad de la columna cervical.

• En la visita final, ninguna de las anterolistesis o retrolistesis había progresado.
• En la visita final, 7 de 10 pacientes con traslación inicial de más de 2 mm en vistas dinámicas no tuvo cambio.
• De 17 pacientes con menos de 2 mm de movimiento dinámico inicial, 3 pacientes progresaron hasta tener más de 2 mm de traslación dinámica. Los 3 tenían retrolistesis inicialmente. Ninguno tuvo un empeoramiento clínico de los síntomas en la visita final.

CONCLUSIÓN:
La historia natural de la anterolistesis y la retrolistesis degenerativas cervicales parece ser estable durante 2 años a casi 8 años. Aunque aquellos con retrolistesis parecen tener una mayor propensión a aumentar su subluxación, ninguno experimentó luxación o lesión neurológica.

En 2019, los mismos investigadores hicieron un seguimiento seis años después.

En su artículo de seguimiento de 2019 publicado en la prestigiosa revista médica Espina (2) los investigadores continuaron buscando la progresión del deslizamiento de la columna cervical. Señalaron que en su estudio anterior descrito anteriormente, el seguimiento de 2 a 7 años mostró que la espondilolistesis degenerativa de la columna cervical no progresó. Entonces, el propósito de este estudio era ver si el seguimiento a más largo plazo revelaría que el deslizamiento del cuello de estos pacientes realmente progresa con el tiempo.

• Se examinaron 218 pacientes con más de 5 años de seguimiento sin cirugía.
• Se categorizaron como con o sin espondilolistesis cervical.
• La duración media del seguimiento fue de seis años y medio. Se encontró progresión de la traducción (deslizamiento) en 20 pacientes (9.2%), incluidos 4 pacientes en el grupo de espondilolistesis y 16 pacientes en el grupo de control. La progresión de la traslación no se relacionó con la presencia de espondilolistesis o la gravedad de la traslación en la evaluación inicial, pero fue más común en los ancianos y en los pacientes con traslación anterior que aquellos con traslación posterior en la evaluación inicial. Además, la progresión de la espondilolistesis no se correlacionó con ningún cambio de los síntomas.
• Conclusión: La progresión de la espondilolistesis cervical no está relacionada con la presencia de espondilolistesis al inicio del estudio. 

Observación, prisa por la cirugía NO respaldada por investigadores

Médicos del Instituto Rothman, la Universidad y los hospitales Thomas Jefferson encontró: “Con muchos cirujanos ampliando sus indicaciones para la cirugía de la columna cervical, el número de pacientes tratados quirúrgicamente ha aumentado. Desafortunadamente, el número de pacientes que requieren procedimientos de revisión también está aumentando, pero existe muy poca literatura que revise los cambios en las indicaciones o la planificación quirúrgica para la reconstrucción de revisión”. (3)

Lo que estos investigadores dicen en su estudio es que los médicos han ampliado los criterios para la cirugía de cuello para que se pueda justificar más. Sin embargo, la literatura no se mantiene al día con las formas de ayudar al creciente grupo nuevo de pacientes con cirugía de cuello fallida.

La mayoría de los pacientes con anomalías de resonancia magnética claramente definidas a quienes no les molestaba en absoluto el dolor de cuello.

Para agravar esto, está la prisa siempre presente por la cirugía impulsada por la resonancia magnética. Doctores en Universidad de Yale sugirió a los médicos que no se basen únicamente en las lecturas de resonancia magnética cuando evalúen a los pacientes para el tratamiento del dolor de cuello: "Los médicos deben ser conscientes de las inconsistencias inherentes a la interpretación de los hallazgos de la resonancia magnética cervical y deben ser conscientes de que algunos hallazgos muestran un menor acuerdo que otros (al recomendar la cirugía)". (4) Esto concuerda con el primer estudio que mostró una mayoría de pacientes con anomalías de resonancia magnética claramente definidas a quienes no les molestaba en absoluto el dolor de cuello.

Cirugía de fusión cervical de revisión: ¿deben incluirse los niveles asintomáticos adyacentes en la cirugía de fusión de revisión si muestran una degeneración radiográfica grave? Los investigadores dicen NO incluso si la resonancia magnética muestra anomalías en niveles adyacentes

Un estudio de agosto de 2021 (5) añadido a la pregunta de si los cirujanos deben fusionar segmentos adyacentes que permanecen asintomáticos. Los investigadores sugirieron que las discectomías y fusiones cervicales anteriores (ACDF, por sus siglas en inglés) generalmente se limitan a los niveles que causan síntomas neurológicos, pero si los niveles asintomáticos adyacentes deben incluirse si demuestran una degeneración radiográfica grave es un tema de controversia. Al evaluar si las anomalías preoperatorias asintomáticas en la resonancia magnética nuclear (RMN) en los niveles adyacentes eran predictivas de reoperación (si no se trataran en la primera cirugía, causarían la necesidad de una segunda fusión adicional) para la degeneración sintomática del segmento adyacente (ASD) después de la discectomía y fusión cervical anterior inicial. Sus hallazgos no respaldan la inclusión de niveles asintomáticos en una construcción de fusión anterior, incluso si hay anomalías graves en la RM antes de la operación.

El fracaso del reemplazo total de disco cervical

Un estudio de marzo de 2021 (9) presentó las experiencias de los médicos del Departamento de Neurocirugía del International St. Mary's Hospital con fallas en el reemplazo total del disco cervical y los resultados de la cirugía de revisión.

Los médicos “examinaron retrospectivamente a los pacientes que se sometieron a una cirugía de revisión debido al fracaso del reemplazo total del disco cervical entre mayo de 2005 y marzo de 2019. Trece pacientes (8 hombres y 5 mujeres) se incluyeron en este estudio. La edad media fue de 46.1 años (rango: 22-61 años), y el seguimiento medio fue de 19.5 meses (rango: 12-64 meses).

Resultados: Las principales quejas de los pacientes fueron dolor de cuello posterior (77%), radiculopatía (62%) y/o mielopatía (62%). Las causas de fracaso de la C-TDR fueron indicaciones inadecuadas del procedimiento, osteólisis y uso de implantes móviles, técnicas inadecuadas e infección posoperatoria. El nivel quirúrgico más común fue C5-6, seguido de C4-5.

Este es un clip de audio del programa de radio semanal del Dr. Darrow..

La Dra. Darrow está respondiendo al correo electrónico de una persona que pregunta por su esposo.

Ahora tiene mucho dolor. Lo peor es despertar. El dolor es horrible pero se levanta y se va a trabajar. No recibe ayuda con su dolor. Por favor, ¿hay algo que se pueda hacer para ayudarlo? Ha estado viviendo con esto durante años y está empeorando desde la cirugía. ¿Puede ayudarme? Así que este es un grito de ayuda debido a una cirugía fallida.

Creo que los puntos clave aquí son ese número uno:

• Este caballero tenía una enfermedad degenerativa del disco cervical y este pobre hombre se sometió a una cirugía de cuello y le extrajeron un disco del cuello. No estoy seguro de qué bien hizo eso porque ahora tiene un dolor peor. Veo esto todo el tiempo donde la gente entra y se somete a una discectomía y están peor. A veces, el cirujano colocará lo que se llama un espaciador o algún tipo de dispositivo de plástico o metal entre las vértebras para ocupar el lugar del disco que extrajo. Ahora, algunas de estas cirugías deben funcionar muy bien o no podrían seguir haciéndolas, pero tengo casos en los que la cirugía no funcionó. En caso de que alguna vez se realice una cirugía para la enfermedad degenerativa del disco. En mi posición, aquí en los pacientes que veo y el trabajo que hago de regenerar el cuerpo, regenerando tejido mediante inyecciones de plaquetas o células madre o mezcladas, parece que mejoramos a las personas que tienen una enfermedad degenerativa del disco.

No depender de la resonancia magnética

• Veo a muchas personas con enfermedad degenerativa del disco que no tienen dolor. Así que no voy a confiar en una radiografía o una resonancia magnética para decidir por mí si la persona tiene dolor. Sé que esto es alucinante para muchas personas porque crecimos pensando que si vemos algo en una resonancia magnética o una radiografía, debe ser la verdad de quiénes somos y simplemente no es el caso. A veces es difícil explicar a los nuevos pacientes que llegan que lo que ven en la resonancia magnética y lo que realmente tienen pueden ser dos cosas diferentes. Los estudios muestran que las personas que no tienen dolor en absoluto pueden tener cosas terribles en sus resonancias magnéticas y rayos X y viceversa, pueden tener un dolor terrible y su resonancia magnética o rayos X no muestra nada. Tenemos que tener mucho cuidado, como médicos, recordar usar nuestras manos, así que como médicos debemos tocar el área, mover a la persona, averiguar de dónde se genera el dolor.

La cirugía fallida

• Es posible en este caso que hayamos discectomía en el cuello de este hombre, que fue una cirugía que en mi libro nunca debería haberse hecho.
• La discectomía es una cirugía drástica. Quita un disco para quitar el dolor de cuello o de espalda y en este caso no funcionó. Tengo pacientes así todo el tiempo. Vienen después de estas cirugías fallidas, significa que la cirugía fallida se realizó y no funcionó, ahora con un diagnóstico de cirugía fallida de hombro, cirugía fallida de cadera, cirugía fallida de cuello o espalda. ¿Qué le dicen estas etiquetas de diagnóstico reconocidas? De esa manera, se están haciendo demasiadas de estas cirugías y le están fallando a la gente. Estas cirugías fallidas nunca deberían haberse realizado en primer lugar.

¿Cómo se puede ayudar a esta persona?

• La medicina regenerativa que usa plaquetas y células madre suele ser la respuesta para curar estas áreas. Estos tratamientos no funcionan todo el tiempo, pero lo que digo es que el panorama de la medicina musculoesquelética y ortopédica está cambiando totalmente de hacer cirugía a regenerar el cuerpo. La parte fácil de hacer medicina regenerativa es que es un proceso de inyección muy simple, no tenemos que abrir el cuerpo con un bisturí, los efectos secundarios son mínimos, si es que es muy raro, tener efectos secundarios, si es posible, eso es muy raro, use una cirugía, hay muchos efectos secundarios.

En una persona con una cirugía de cuello fallida, tendríamos que examinar el cuello y, como se mencionó anteriormente, encontrar físicamente las manchas en el cuello que causan el dolor de esta persona. Entonces podríamos desarrollar un programa para ayudar a aliviar el dolor y restaurar la función. Algunos consideran que la tasa de fracaso de la cirugía de cuello es baja y otros la consideran más frecuente. La cirugía secundaria o de revisión generalmente se considera como último recurso.

¿Los pacientes se apresuran a someterse a una cirugía de cuello porque están cansados ​​de los analgésicos?

El uso de opioides o analgésicos entre las personas que han sufrido dolor de cuello durante mucho tiempo es significativo. Vemos pacientes todo el tiempo que vienen a la oficina con una bolsita del tamaño de un galón de medicamentos actuales y pasados. Lo que es peor es que muchas de estas recetas no son útiles. Esto es cuando muchos pacientes deciden sobre la cirugía. No por miedo a empeorar la condición, sino por miedo a la adicción a los opioides y los efectos secundarios.

El uso de analgésicos después de la cirugía es peor

Muchas personas obtienen un buen beneficio de un procedimiento quirúrgico de la columna cervical. Algunos no. Para aquellos que no se beneficiaron de la cirugía y su condición física empeoró, la necesidad y el abuso de analgésicos empeoró mucho más. Doctores publicando en la revista médica Anestesia y analgesia (6) advierten contra estos abusos del uso prolongado de analgésicos después de la cirugía. Informaron que “los factores preoperatorios, incluido el uso legítimo de opioides recetados, el riesgo de adicción autopercibido y los síntomas depresivos, predijeron de forma independiente un uso más prolongado de opioides después de la cirugía. Cada uno de estos factores predijo mejor el uso prolongado de opioides que la duración o la gravedad del dolor posoperatorio”.

Los investigadores del estudio sugirieron que los pacientes sentían o sabían que tendrían un gran dolor durante el período de recuperación quirúrgica y que otros factores, incluida la depresión, se sumaban a este miedo. La adicción a los opioides llegó fácilmente. El uso prolongado de opioides después de la cirugía hizo que la curación fuera, al menos, difícil.

Especialmente entre los pacientes mayores.

Publicada en el Archives of Internal Medicine (7) los investigadores sugirieron que la prescripción de opioides a pacientes mayores poco después de la cirugía resultó en el uso de analgésicos a largo plazo. Los investigadores sugirieron que si bien los opioides pueden ser beneficiosos, están asociados con efectos adversos significativos, como sedación, estreñimiento y depresión respiratoria, y su uso a largo plazo puede provocar tolerancia fisiológica y adicción.

El cuello y la espalda crónicos conducen a problemas de manejo del dolor, incluida la sobremedicación. Si ha sufrido de dolor prolongado, dolor crónico prolongado, cirugía y desea explorar formas de encontrar alternativas al uso de opioides, exploremos las posibilidades de la medicina regenerativa.

Más investigación se da en mi artículo:

Terapia con células madre para el dolor de cuello y columna cervical

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Referencias

1 Park MS, Moon SH, Lee HM, Kim SW, Kim TH, Suh BK, Riew KD. La historia natural de la espondilolistesis degenerativa de la columna cervical con un seguimiento de 2 a 7 años. Columna vertebral. 2013 15 de febrero; 38 (4): E205-10.
2 Park MS, Moon SH, Oh JK, Lee HW, Riew KD. Historia natural de la espondilolistesis degenerativa cervical. Columna vertebral. 2019 de enero de 1;44(1):E7-12.
3 Helgeson MD, Albert TJ. Cirugía para la reconstrucción fallida de la columna cervical. Columna vertebral (Phila Pa 1976). 2011 de noviembre de 8. [Epub antes de la impresión]
4 Fu MC, Webb ML, Buerba RA, et al. Comparación de la concordancia de los hallazgos patológicos degenerativos de la columna cervical en estudios de resonancia magnética. Spine J. 2016 1 de enero; 16 (1): 42-8. doi: 10.1016/j.spinee.2015.08.026. Epub 2015 17 de agosto.
5 Kundu B, Eli I, Dailey A, Shah LM, Mazur MD. Las anomalías preoperatorias en las imágenes de resonancia magnética predicen la degeneración sintomática del segmento adyacente después de la discectomía y fusión cervical anterior. Cureo. 2021 de agosto de 18; 13(8).
6 Carroll I, Barelka P, Wang CK, et al. Un estudio de cohorte piloto de los determinantes del uso longitudinal de opioides después de la cirugía. Analgésico Anesth. 2012 de junio de 22.
7 Lobo MS et al (2012). Riesgo de sobredosis no intencional con productos de paracetamol sin receta. Revista de Medicina Interna General; DOI: 10.1007/s11606-012-2096-3
8 Mauskop A, Rothaus KO. Células madre en el tratamiento de la migraña crónica refractaria. Representante de caso Neurol. 2017 14 de junio; 9 (2): 149-155. doi: 10.1159/000477393. IDPM de PubMed: 28690531; PMCID central de PubMed: PMC5498934.
9 Kim KR, Chin DK, Kim KS, Cho YE, Shin DA, Kim KN, Kuh SU. Cirugía de revisión para un disco artificial fallido. Revista médica de Yonsei. 2021 1 de marzo; 62 (3): 240.

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