Edmonton, Alberta, 24 de noviembre de 2022 — Hoy, la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá (TSB) publicó su informe de investigación (A21W0098) en el aterrizaje forzoso en 2021 de un avión Air Tindi Ltd. de Havilland DHC-6-300 Twin Otter cerca de Fort Providence, Territorios del Noroeste (NWT), luego de la falta de combustible. La investigación encontró que antes del evento, hubo varios casos en los que las listas de verificación no se completaron de acuerdo con los procedimientos de la empresa.

El 01 de noviembre de 2021, un avión Air Tindi Ltd. de Havilland DHC-6-300 Twin Otter partió del aeropuerto de Yellowknife, NWT, en un vuelo de reglas de vuelo visual al aeropuerto de Fort Simpson, NWT, con dos tripulantes de vuelo y tres pasajeros a bordo. Aproximadamente 40 minutos después de iniciado el vuelo, la tripulación se dio cuenta de que no había suficiente combustible para continuar hasta Fort Simpson o para regresar a Yellowknife. La tripulación de vuelo desvió la aeronave al aeródromo de Fort Providence y apagó el motor izquierdo para ahorrar combustible. Poco después, el motor derecho se apagó. Se realizó un aterrizaje forzoso en Muskeg a 6.7 ​​millas náuticas (14 km) al noroeste del aeródromo de Fort Providence. Aproximadamente cuatro horas después del aterrizaje forzoso, todos los ocupantes fueron rescatados por personal de rescate. Todos los ocupantes sufrieron heridas leves relacionadas con la hipotermia. La aeronave sufrió daños sustanciales.

La investigación determinó que la aeronave no había sido repostada antes de la salida. Mientras realizaba las comprobaciones antes del inicio de memoria, el capitán interrumpió su rutina conversando con un pasajero. En consecuencia, se pasó por alto la comprobación de la cantidad de combustible y se continuó con la preparación del vuelo sin que el comandante fuera consciente de que la aeronave no disponía de suficiente combustible a bordo para el vuelo. Mientras rodaba hacia la pista, el comandante realizaba las comprobaciones de rodaje solo, en silencio y de memoria. En consecuencia, se perdió la verificación de combustible en la lista de verificación y la aeronave partió con combustible insuficiente para el vuelo. Luego, el primer oficial completó las verificaciones de crucero en silencio y sin referencia a una lista de verificación. Como resultado, ninguno de los miembros de la tripulación de vuelo identificó el estado del combustible de la aeronave.

Algunos de los capitanes experimentados de DHC-6 de Air Tindi Ltd. dentro de la compañía habían desarrollado la práctica de realizar algunas de las listas de verificación de desafío y respuesta solo de memoria. Esto se había convertido en rutina para la mayoría de sus vuelos. La notificación es extremadamente importante para un sistema de gestión de la seguridad (SMS) que funcione correctamente. La investigación reveló que los primeros oficiales de DHC-6 que experimentaban desviaciones de los procedimientos de la empresa tendían a informar informalmente en lugar de utilizar el SMS de la empresa. Como resultado, la gerencia de la empresa, en su conjunto, no estaba completamente al tanto de la desviación con respecto al uso de la lista de verificación en la flota DHC-6 y no tuvo la oportunidad de evaluar el riesgo y seguir un plan de acción correctivo a través del SMS. Gestión de la seguridad es un problema en Lista de seguimiento de TSB 2022.

Luego del incidente, Air Tindi Ltd. mejoró los requisitos de la lista de verificación y emitió un memorando de la compañía para las tripulaciones de vuelo que enfatiza el requisito de seguir todos los procedimientos y listas de verificación. La compañía también mejoró los procedimientos de abastecimiento de combustible al requerir que el capitán verifique el abastecimiento de combustible de la aeronave y firme un acuse de recibo en cada boleta de combustible antes de arrancar el motor. Las tripulaciones de vuelo también deben comunicar los niveles de combustible a bordo al centro de control de operaciones antes de cada salida.

Consulte las página de investigación para obtener más información.

La TSB es una agencia independiente que investiga sucesos relacionados con el transporte aéreo, marítimo, por tuberías y por ferrocarril. Su único objetivo es el avance de la seguridad del transporte. No es función de la Junta imputar culpa o determinar la responsabilidad civil o penal..

Falta de combustible
Aire Tindi Ltd.
de Havilland DHC-6-300 Nutria gemela, C-GNPS
Fort Providence, Territorios del Noroeste, 6.7 millas náuticas al noroeste
01 de noviembre de 2021

Resumen

A las 1748:01 hora de verano de la montaña del 2021 de noviembre de 6, la aeronave Air Tindi Ltd. de Havilland DHC-300-558 Twin Otter (matrícula C-GNPS, número de serie 223) partió del aeropuerto de Yellowknife (CYZF), Territorios del Noroeste, como vuelo TIN2, un Vuelo de reglas de vuelo visual al Aeropuerto de Fort Simpson (CYFS), Territorios del Noroeste, con 3 tripulantes de vuelo y XNUMX pasajeros a bordo.

Aproximadamente 40 minutos después de iniciado el vuelo, la tripulación de vuelo se dio cuenta de que no había suficiente combustible para continuar a CYFS o regresar a CYZF. La tripulación de vuelo desvió la aeronave al Aeródromo de Fort Providence (CYJP), Territorios del Noroeste, e informó a la compañía de su decisión. El motor izquierdo se apagó intencionalmente para ahorrar combustible. Luego, el motor derecho se apagó.

Se realizó un aterrizaje forzoso en Muskeg a las 1851, hora de verano de la montaña, 6.7 millas náuticas (14 km) al noroeste de CYJP. El Centro de Control de Misión de Canadá recibió una señal del transmisor del localizador de emergencia poco después. Aproximadamente 4 horas después del aterrizaje forzoso, todos los ocupantes fueron rescatados por personal de rescate. Todos los ocupantes sufrieron heridas leves relacionadas con la hipotermia. La aeronave sufrió daños sustanciales.

1.0 Información fáctica

1.1 Historial del vuelo

El 01 de noviembre de 2021, el avión Air Tindi Ltd. (Air Tindi) de Havilland DHC-6-300 Twin Otter (matrícula C-GNPS, número de serie 558) estaba programado para salir del Aeropuerto de Yellowknife (CYZF), Territorios del Noroeste, a las 1030:XNUMX^{Nota al pie1} realizar los siguientes 3 vuelos de regreso bajo las reglas de vuelo visual (VFR):

• El primer vuelo de regreso fue de CYZF al aeropuerto de Whatì (CEM1), Territorios del Noroeste: vuelo TIN3 de ida y vuelo TIN218 de regreso.
• El segundo vuelo de regreso fue de CYZF al aeropuerto de Wekweètì (CYWE), Territorios del Noroeste: vuelo TIN2 de ida y vuelo TIN212 de regreso.
• El 3er vuelo de regreso fue de CYZF a CEM3: vuelo TIN220 de ida y vuelo TIN221 de regreso.

Después de esos 3 vuelos de regreso, el último viaje del día fue el vuelo TIN223 de CYZF al Aeropuerto de Fort Simpson (CYFS), Territorios del Noroeste (Figura 1; consulte el Apéndice A para obtener más detalles). La misma tripulación de vuelo debía realizar los 7 vuelos y luego pasar la noche en Fort Simpson. Esta fue la primera vez que esta tripulación de vuelo voló junta. Todos los vuelos consistían en una combinación de pasajeros y carga y debían realizarse bajo Regulaciones de la aviación canadiense (CAR) Subparte 703 (Operaciones de taxi aéreo), excepto el vuelo TIN212, que se realizaría bajo la Subparte 704 de CAR (Operaciones de pasajeros).^{Nota al pie2}

Durante el último vuelo de llegada del día a CYZF (vuelo TIN221 el día del suceso), era habitual que la tripulación de vuelo informara al coordinador de vuelo cuánto combustible requería para el siguiente vuelo. El coordinador de vuelo entonces haría un pedido de combustible con la compañía de combustible. La investigación no pudo confirmar si la tripulación de vuelo había solicitado combustible al coordinador de vuelo para el vuelo del incidente; sin embargo, el coordinador de vuelo no llamó a la compañía de combustible con una orden de combustible. El vuelo TIN221 llegó a CYZF a las 1725:223. La tripulación y los pasajeros desembarcaron y entraron en la sala de embarque de pasajeros. Luego, comenzó el proceso de descarga y preparación para el último vuelo del día (vuelo TINXNUMX a CYFS).

A las 1738, el primer oficial regresó a la aeronave desde la sala de embarque de pasajeros e inició la inspección externa previa al vuelo. Aproximadamente 1 minuto después, el comandante regresó a la aeronave y entró en la cabina por la puerta delantera izquierda. Mientras se sentaba en su asiento, el comandante observó un recibo de combustible en el bolsillo del mapa de la puerta y supuso que era por el combustible que pensó que había pedido para el vuelo a CYFS. No leyó el recibo de combustible, que era de un vuelo de 3 días antes.

Desde el aterrizaje, ningún camión de combustible había llegado a la aeronave y, en consecuencia, no se agregó combustible a la aeronave. Según el plan de vuelo operativo, la aeronave habría llegado a CYZF en el vuelo TIN221 con aproximadamente 533 libras de combustible restante. El plan de vuelo operativo para el vuelo TIN223 a CYFS indicaba que se llevarían a bordo 2500 libras de combustible, lo cual era estándar para este vuelo.

El comandante comenzó a preparar la aeronave para el arranque del motor realizando las comprobaciones antes del arranque del Aire Tindi Lista de comprobación de la cabina del DHC6 (Apéndice B) utilizando un flujo geográfico.^{Nota al pie3} Al mismo tiempo, los pasajeros comenzaron a abordar la aeronave, y el comandante interrumpió los controles para conversar con uno de ellos con quien trabajaba. Tras una breve conversación, el capitán reanudó las comprobaciones.

A las 1740, cuando los pasajeros terminaron de embarcar y la carga había sido cargada, el primer oficial informó a los pasajeros para el vuelo. A continuación, el primer oficial se sentó en la cabina y le preguntó al comandante si le gustaría comenzar con las verificaciones antes del inicio. El capitán se negó y encendió los motores a las 1743.

A diferencia de las primeras etapas del día, las comprobaciones siguientes después del inicio, rodaje y alineación fueron completadas por el capitán solo de memoria. A las 1747, la aeronave del suceso partió de CYZF en el vuelo TIN223, con los 2 pilotos y 3 pasajeros a bordo. La aeronave ascendió hacia la altitud de crucero planificada de 6500 pies sobre el nivel del mar (ASL). El primer oficial completó las verificaciones después del despegue y de crucero sin hacer referencia a la lista de verificación. En este momento, en un vuelo típico, la tripulación de vuelo habría sido dirigida por Aire Tindi Lista de comprobación de la cabina del DHC6en 3 ocasiones separadas para observar la cantidad de combustible (ver sección 1.17.1.4 Listas de Verificación de este informe).

A las 1750:XNUMX, la compañía de combustible de CYZF llamó al coordinador de vuelo de Air Tindi para preguntar si la aeronave del incidente necesitaba combustible. El coordinador de vuelo informó a la compañía de abastecimiento de combustible que la aeronave ya estaba en el aire y se dirigía a CYFS.

Basado en el análisis de consumo de combustible (consulte la sección 1.16.1 Cálculo de la cantidad de combustible de este informe), la luz de advertencia de bajo nivel de combustible para el tanque de combustible de popa se iluminó a las 1813:60. En ese momento, quedaban aproximadamente 8 galones estadounidenses de combustible en la aeronave, incluidos 9 galones estadounidenses de combustible en el tanque de combustible del ala izquierda. tanque auxiliar y 40 galones estadounidenses en el tanque auxiliar derecho. Esto le habría dado a la aeronave alrededor de XNUMX minutos de tiempo de vuelo a potencia de crucero antes de agotarse por completo el combustible.

A las 1826 (38 minutos después del despegue), cuando el vuelo TIN223 estaba aproximadamente a la mitad del camino hacia CYFS, la tripulación de vuelo notó la luz de precaución de bajo nivel de combustible iluminada para el tanque de combustible de popa. La tripulación de vuelo se dio cuenta de inmediato de que habían despegado sin suficiente combustible y comenzaron el proceso de determinar hacia dónde desviarse. Se decidió que el Aeródromo de Fort Providence (CYJP), Territorios del Noroeste, era la pista más cercana y, a las 1829, el vuelo TIN223 giró hacia el sur hacia ella. Durante este tiempo, el capitán subió la aeronave a 7000 pies ASL.

El comandante informó al coordinador de vuelo de Air Tindi de la situación a través de la radio satelital de la aeronave. El coordinador de vuelo transmitió una sugerencia del jefe de pilotos de considerar apagar 1 motor para conservar combustible, y el piloto estuvo de acuerdo. A las 1834, el comandante comenzó a sacar combustible de los tanques de combustible auxiliares ubicados en las alas,^{Nota al pie4} y el primer oficial informó a los pasajeros sobre el desvío. Poco después, el capitán inició un apagado intencional del motor izquierdo y puso en bandera la hélice izquierda, que se completó en 1838. Luego se redujo la potencia en el motor derecho para conservar combustible y se inició un descenso lento. Se siguió extrayendo combustible del tanque de combustible auxiliar derecho. Se calculó durante la investigación que aproximadamente 69 libras de combustible permanecían en el tanque de combustible delantero en este momento y es probable que la luz de precaución de bajo nivel de combustible para el tanque delantero se haya encendido.

A las 1843, el comandante notó que se había encendido la luz PUMP FAIL R TANK, lo que indicaba que el tanque de combustible auxiliar derecho estaba casi vacío. Luego, el interruptor se colocó en la posición RECARGAR.

A las 1847, el vuelo TIN223 estaba a unas 11 millas náuticas (NM) de CYJP, descendiendo a 3300 pies ASL cuando el motor derecho comenzó a acelerarse. La tripulación de vuelo apagó el motor y puso en bandera la hélice, y el capitán comenzó a reducir la velocidad de la aeronave a la velocidad de planeo óptima para un alcance máximo de 86 nudos.^{Nota al pie5} velocidad aerodinámica indicada. El copiloto informó a los pasajeros de una aproximación forzada a un aterrizaje fuera del aeropuerto. El capitán buscó un lugar adecuado para desembarcar. En la oscuridad, pudo distinguir un área de muskeg y eligió esa área en lugar de un área arbolada.

Justo antes del aterrizaje, el comandante solicitó flaps a 10° y luego flap completo; el primer oficial seleccionó esas posiciones de flaps. La bocina de entrada en pérdida se activó cuando la aeronave estaba justo por encima del muskeg y segundos antes del aterrizaje. La aeronave aterrizó en el Muskeg a las 1851:6.7, 2 millas náuticas al noroeste de CYJP, y se detuvo en posición vertical (Figura XNUMX).

El Centro de Control de la Misión Canadiense, en Trenton, Ontario, recibió poco después una señal del transmisor del localizador de emergencia para la aeronave en la frecuencia de 406 MHz. Aproximadamente 4 horas después del aterrizaje forzoso, todos los ocupantes fueron rescatados por personal de rescate.

1.2 Lesiones a personas

Dos miembros de la tripulación de vuelo y 3 pasajeros estaban a bordo de la aeronave durante el vuelo del suceso. Todos los ocupantes presentaban signos y fueron tratados por hipotermia leve. Un pasajero resultó herido leve al salir caminando del lugar del accidente.

1.3 Daños a aeronaves

La aeronave permaneció erguida durante el aterrizaje y el daño se limitó al área del mamparo del morro en la estación 60. El tren de aterrizaje del morro se desplazó hacia atrás y hubo arrugas asociadas en la piel del morro y la estructura del morro.

1.4 Otros daños

No hubo otros daños.

Más dem el informe…

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• Fuente: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2022/11/24/2021-forced-landing-of-an-aircraft-due-to-fuel-starvation-highlights-the-importance-of-proper-checklist-usage/