“Además, los controles de riesgo procesales que estaban en vigor para la retirada de las cubiertas de las sondas Pitot fueron eludidos cuando el ingeniero de mantenimiento de aeronaves autorizado (LAME) certificó su retirada en el registro técnico y retiró un cartel de advertencia pertinente de la cabina de vuelo, sin confirmando visual o verbalmente que habían sido eliminados”, dijo el comisionado jefe de la ATSB, Angus Mitchell.

Las cubiertas fueron descubiertas en el avión 9V-SHH por un repostador en una bahía adyacente. Cuando se alertó al LAME, regresaron al avión y quitaron las cubiertas antes del retroceso, y el vuelo pudo continuar hacia Singapur con normalidad.

“La inspección final de la aeronave tampoco fue realizada por el LAME ni por el operador de los auriculares. Esa inspección tiene como objetivo garantizar que la aeronave esté configurada correctamente para volar con todos los paneles y puertas cerradas y todas las cubiertas retiradas”, dijo Mitchell.

“Este incidente demuestra cómo las suposiciones y omisiones procesales pueden conducir a condiciones inseguras; en este caso, la posibilidad de que una aeronave despegue con indicaciones de velocidad aérea erróneas o ausentes”.

Según la ATSB, se necesitan cubiertas de sonda Pitot en Brisbane para bloquear las avispas invasoras del lodo, que anidan en los tubos y pueden bloquearlos en tan solo 20 minutos. Las sondas proporcionan datos importantes sobre la velocidad del aire a los sistemas de la aeronave y a la tripulación de vuelo.

En un grave incidente ocurrido en 2018, un A330 de Malaysia Airlines despegó de Brisbane con sus cubiertas pitot todavía en su lugar y su tripulación tuvo que realizar un aterrizaje de regreso de emergencia sin datos de velocidad aérea.

Si bien la ATSB no pudo establecer formalmente que la fatiga contribuyera al suceso, la investigación sí señaló que el LAME había informado que la carga de trabajo asociada con su doble función de LAME/gerente regional se había vuelto considerablemente más exigente después de la pandemia de COVID-19.

"El proveedor de ingeniería no realizó un seguimiento de las horas de trabajo del personal con roles duales como el LAME involucrado en este incidente (que también era el gerente regional) para fines de cálculo de fatiga", dijo Mitchell.

"Esto significaba que había un mayor riesgo de que este personal sufriera un incidente relacionado con la fatiga".

El informe señala que, desde que ocurrió, Heston MRO ya no requiere que el puesto de gerente regional de Brisbane asuma responsabilidades duales y realiza un seguimiento de las horas de trabajo de todos los empleados con fines de gestión de la fatiga.

Además, durante la investigación de la ATSB, una revisión de las imágenes de CCTV de las inspecciones previas al vuelo realizadas por la tripulación de vuelo de Singapore Airlines para el vuelo ocurrido y otras realizadas aproximadamente al mismo tiempo mostró que estaban truncadas y no se llevaron a cabo de acuerdo con los procedimientos de la compañía.

"El recorrido previo al vuelo se produce antes de que se retiren las cubiertas de la sonda Pitot, por lo que esto no contribuyó a este incidente", señaló Mitchell.

"Sin embargo, en nuestra investigación se identificó como un problema de seguridad, que Singapore Airlines abordó posteriormente".

La aerolínea, señala el informe, se ha comunicado con las tripulaciones de vuelo sobre la importancia de que las revisiones previas al vuelo se completen en su totalidad y de acuerdo con los procedimientos.

La aerolínea también ha proporcionado a Heston MRO cubiertas para sondas Pitot con serpentinas más largas para mejorar la visibilidad.