Según la informe de la ATSB, el piloto, a pesar de estar calificado para volar solo en condiciones visuales, optó por continuar hacia el mal tiempo previsto alrededor de la ruta VFR del lago Manchester después de una parada para repostar combustible en Dalby. El avión se estrelló durante un viraje a unos 36 kilómetros de Archerfield.

"Es muy probable que el avión entrara en una nube mientras maniobraba en esta área, lo que provocó que el piloto perdiera la referencia visual con el suelo, lo que finalmente llevó a un vuelo controlado hacia el terreno", dijo el comisionado jefe de la ATSB, Angus Mitchell.

"El piloto probablemente estuvo influenciado por un sesgo de continuación del plan (una presión interna o un deseo de llegar al destino) para continuar el vuelo, que probablemente se hizo más fuerte a medida que se acercaban a Archerfield".

El organismo de control de la seguridad del transporte no pudo determinar por qué el piloto decidió continuar a pesar de los riesgos de un clima inadecuado y un terreno elevado, considerando que era poco probable que hubiera “cualquier presión organizacional directa o percibida” para hacerlo.

Mitchell advirtió a los pilotos VFR que sean conscientes de las "presiones sutiles" para continuar con los planes anteriores a pesar de los peligros.

"Esté preparado para modificar y retrasar los planes de vuelo debido a condiciones climáticas y ambientales deficientes o en deterioro, y no seguir adelante", dijo.

“Tener planes alternativos en caso de cambios inesperados en el clima y tomar decisiones oportunas para dar marcha atrás, desviarse o esperar en una zona de buen tiempo”.

También señaló que Executive Helicopters no identificó, en ese momento, la entrada inadvertida en condiciones no visuales en su registro de peligros y riesgos, aunque la ATSB no cree que esto haya sido un factor que haya contribuido al accidente.

"No incluir la entrada involuntaria en condiciones no visuales en su registro de peligros y riesgos -que formaba parte del sistema de gestión de seguridad del operador- redujo la capacidad del operador para gestionar eficazmente ese riesgo", dijo.

Desde entonces, Executive Helicopters ha retirado aviones de su AOC y está implementando controles de riesgo adicionales para los pilotos de helicópteros, incluidas políticas formales para aterrizar o regresar a un sitio seguro si no pueden mantener las condiciones climáticas visuales, y agregar técnicas para evitar y recuperarse de una entrada inadvertida en zonas no aéreas. -condiciones visuales para sus controles anuales de competencia del operador.