Si bien la terapia de protones realmente se ha convertido en una opción de tratamiento convencional en oncología radioterápica (actualmente hay 42 instalaciones de protones operativas en los EE. UU. y otros 13 centros en construcción), es evidente que la innovación clínica apenas está comenzando en lo que respecta a Despliegue a escala de protones para el tratamiento del cáncer. Ésa es una de las conclusiones clave que surgieron de una sesión específica de la conferencia (Enfoques innovadores de radioterapia: beneficios, desafíos, perspectiva global) en el Reunión anual de ASTRO en San Diego, CA, a principios de este mes.

En términos de focalización de precisión, el argumento a favor de la terapia de protones versus la radioterapia convencional es bastante claro. Piense en propiedades antitumorales similares a las de los fotones, pero con una dosis notablemente menor en el tejido normal. Todo lo cual ayuda al equipo de oncología radioterápica a tratar tumores cercanos a órganos en riesgo (OAR), con la posibilidad de disminuir los efectos secundarios y las complicaciones en el camino.

"Los protones liberan toda su energía en un punto y luego se detienen", explicó James Metz, presidente de oncología radioterápica en la Universidad de Pennsylvania (UPenn) y director ejecutivo de la OncoEnlace Servicio de educación sobre el cáncer. Esto significa que no hay dosis de radiación más allá del objetivo y que se deposita mucha menos dosis delante del objetivo en comparación con la irradiación de fotones y electrones.

Como tal, los médicos pueden apuntar al tumor capa por capa con el suministro de protones escaneados con un haz de lápiz. “Tomamos un tumor, lo dividimos vóxel por vóxel en 5 mm³ volúmenes y tomar este haz de lápiz y tratar [estructuras complejas] punto por punto sin ninguna dosis de salida”, señaló Metz. "Los protones nos dan la oportunidad de reducir la dosis a las estructuras normales, combinarla con quimioterapia e inmunoterapia y aumentar las dosis [de radiación] en el futuro".

A pesar del despliegue en curso de sistemas de terapia de protones en todo el mundo desarrollado (la aceptación clínica es similar en EE. UU., Europa y Asia, aunque actualmente sólo hay un centro de tratamiento de protones en el África subsahariana), es evidente que la evidencia "estándar de oro" La eficacia clínica de los protones es todavía un trabajo en progreso. "Necesitamos evaluar sistemáticamente el potencial clínico y definirlo mediante una ciencia rigurosa, cuantificando los beneficios frente a la inversión", argumentó Metz. "Después de todo, se necesitan recursos e infraestructura sustanciales para sustentar un centro de terapia de protones".

Las pruebas están llegando... y más pronto que tarde. Varios ensayos clínicos aleatorizados de fase III están acumulando datos o han cerrado recientemente para diversas indicaciones de cáncer (incluidos el de pulmón, esófago, hígado, cabeza y cuello y cerebro). Mientras tanto, los ensayos pragmáticos también están obteniendo buenos resultados y evalúan tratamientos con protones en la práctica clínica habitual para pacientes con cáncer de mama y cáncer de próstata.

FLASH el disruptor

Metz, por su parte, es uno de los pioneros clínicos de la terapia de protones y ha liderado el programa de desarrollo de la Centro de terapia de protones Roberts en Filadelfia, una instalación que ha tratado a miles de pacientes con cáncer utilizando protones desde que abrió sus puertas en 2010. Sin embargo, siendo la innovación clínica lo que es, la atención ya se está centrando en lo que se promociona como la "próxima gran novedad" en la terapia con partículas: Terapia de protones FLASH.

En contexto, FLASH es una modalidad de tratamiento experimental que implica la administración de dosis ultraaltas (por encima de 60 a 80 Gy/s) de radiación ionizante (electrón, fotón o protón) durante duraciones muy cortas (menos de 1 s). Los estudios preclínicos han demostrado que la radioterapia FLASH es menos tóxica para los tejidos normales y tan eficaz como la radioterapia convencional para destruir tumores. Por lo tanto, si se validan ampliamente, los esquemas de tratamiento FLASH tienen el potencial de revolucionar la radioterapia, de modo que se puedan administrar dosis más altas de manera segura a los tumores o se puedan administrar dosis establecidas con una toxicidad reducida para los OAR.

En resumen, la terapia de protones FLASH se perfila como un futuro disruptivo en la oncología radioterápica, argumentó Metz, "uniendo biología y tecnología de nuevas maneras... y poniendo un poco de cabeza a la radiobiología". Las ventajas ya están apareciendo. Para empezar, la terapia de protones FLASH podría comprimir significativamente los tiempos de tratamiento con radiación, de modo que la radioterapia se parezca más a un procedimiento quirúrgico.

¿Las tasas de dosis ultraaltas transformarán la radioterapia en un FLASH?

Éstas son buenas noticias para el paciente en varios aspectos: abren un camino hacia una mejor calidad de vida, una reducción de la toxicidad y los efectos secundarios, así como mucho menos tiempo de permanencia en la clínica. En un nivel más fundamental, la irradiación FLASH también puede desencadenar diferentes vías inmunitarias y expresión genética, creando nuevas oportunidades para combinaciones de fármacos y radiación.

Sin embargo, si bien FLASH tiene el potencial de cambiar los paradigmas de tratamiento y muchas suposiciones actuales sobre la administración de radiación, Metz concluyó con una nota de advertencia: "Yo diría que la terapia de protones FLASH aún no está lista para el horario de máxima audiencia... [y] no está lista para implementarse más a fondo". que unos pocos centros con grandes recursos que puedan completar la investigación y los ensayos clínicos adecuados”.

Innovación clínica: se trata de resultados

Además de las oportunidades clínicas que ofrece la terapia de protones, la sesión de ASTRO sobre enfoques innovadores de radioterapia cubrió muchas otras bases. Tamer Refaat, profesor de oncología radioterápica en la Universidad Loyola en Chicago, Illinois, comenzó con un informe de situación sobre la radioterapia guiada por RM (MRgRT).

"El gran problema [con MRgRT] es la adaptación en tiempo real", dijo Refaat a los delegados. En otras palabras, radioterapia personalizada y adaptada diariamente que se basa en la anatomía del paciente en tiempo real y en la mesa, lo que permite al equipo clínico maximizar la dosis al volumen objetivo y minimizar la dosis a los OAR.

En cuanto a las innovaciones de MRgRT a observar, Refaat destacó el lanzamiento comercial y clínico de la funcionalidad de activación de cine para mejorar el tratamiento de los tumores abdominales superiores en una sola fase de la respiración. "El haz de radiación se enciende siempre que el objetivo está dentro del límite de seguimiento y se apaga cuando está afuera", explicó (y agregó que la desventaja es que el paciente pasa más tiempo en la mesa de tratamiento).

La incorporación de MRgRT funcional al flujo de trabajo de MR-Linac también fue el centro de atención, y Refaat citó a investigadores de MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas) entre los primeros en adoptarlo para identificar subvolúmenes de tumores radiorresistentes y aumentar la dosis a esos subvolúmenes en consecuencia.

Otro tema candente se centró en las sinergias de modalidad combinada de la integración de tratamientos contra el cáncer con inmunoterapia y radioterapia. La ponente, Silvia Formenti, oncóloga radioterápica del Weill Cornell Medicine en Nueva York, es una de las principales impulsoras detrás de un cambio de paradigma en radiobiología, sus esfuerzos por dilucidar el papel de la radiación ionizante en el sistema inmunológico al tiempo que demuestran la eficacia de los regímenes combinados de radioterapia e inmunoterapia en tumores sólidos.

Formenti destacó el papel fundamental desempeñado a este respecto por la Red de Integración de Oncología Radioterápica-Biología ImmunoRad (ROBIN). ROBIN, una colaboración multidisciplinaria de investigación y desarrollo entre centros oncológicos de EE. UU. y Europa, busca comprender mejor la interacción de la radioterapia y la respuesta inmune, además de fomentar el talento de los científicos que inician su carrera en este campo. En este momento, señaló Formenti, el panorama general está empañado por la “toxicidad financiera”, y el costo de la inmunoterapia resulta prohibitivo para la mayoría de los países de ingresos bajos y medios, así como para muchos estadounidenses.

Stephen Harrow, oncólogo clínico consultor del Centro de Investigación Clínica, se hizo eco del enfoque en la investigación clínica colaborativa. Edinburgh Cancer Center en Escocia. En la charla final de la sesión, habló sobre la aplicación de la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) para la enfermedad oligometastásica.

Después de la pandemia, Harrow destacó cómo la Red Escocesa Oligomet SABR (SOSN), con la ayuda de £1 millón de fondos del gobierno escocés, ha permitido a los cinco centros oncológicos de Escocia ofrecer un servicio de tratamiento SBRT conjunto a pacientes de todo el país (no solo a los cinturón central altamente poblado que abarca Glasgow y Edimburgo).

El objetivo de SOSN, explicó, es "construir una red de médicos, físicos y radiólogos para que todos estemos de acuerdo en la selección de pacientes [criterios para SBRT] y tengamos equidad para los pacientes en todo el país". Es más, añadió, "definitivamente se está acumulando evidencia de que se pueden influir en los resultados de los pacientes con SBRT para la enfermedad oligometálica".

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• Fuente: https://physicsworld.com/a/proton-therapy-on-an-upward-trajectory-while-flash-treatment-schemes-get-ready-to-shine/