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Como usted sabe, a menudo escribo sobre lo que experimento al ver a los pacientes. Si bien el Kratom ha estado en la periferia de mi conciencia, como probablemente lo ha estado para muchos médicos, la semana pasada pasó a primer plano. Esta “droga” que se vende en gasolineras y en línea resulta ser un potente agonista de los receptores opioides, o dicho de otra manera, es un narcótico legal y potencialmente peligroso que se vende sin ningún control y que probablemente esté causando estragos en la anestesia para procedimientos aquí en los EE. UU. . También puede estar afectando a los ortobiológicos como el PRP o el concentrado de médula ósea. Vamos a profundizar en.

¿Qué es el kratom?

El kratom se deriva de un árbol tropical de hoja perenne originario del sudeste asiático. Se vende ampliamente en línea y en algunas gasolineras, y a pesar de los informes confirmados de más de 90 muertes por sobredosis en 2016-17, aún no ha sido programado por la DEA ni regulado por la FDA (1). En dosis bajas es un estimulante y en dosis más altas actúa como un opioide. Ese efecto narcótico se debe a que actúa en los receptores opioides Mu, Delta y Kappa.

Debido a que puede controlar el dolor como un opioide, los pacientes con dolor a menudo quedan expuestos a este medicamento en Facebook u otras plataformas de redes sociales donde se vende ampliamente. Debido a su potencial de abuso y al hecho de que deprime el impulso respiratorio como un narcótico, la DEA declaró en 2016 que tenía la intención de regular el Kratom como una droga de Lista 1 (2). Sin embargo, una protesta de los defensores hizo que la DEA cancelara su intención de programar. La FDA ha recomendado a la OMS que se prohíba el Kratom a nivel internacional. Al momento de escribir este artículo, ninguna acción para frenar la disponibilidad del medicamento ha tenido éxito.

¿Sobredosis de un suplemento a base de hierbas?

En 2022, una noticia de AP mencionó que unos padres de Atlanta habían encontrado a su hijo muerto después de una sobredosis de Kratom (3). La Oficina de Investigaciones de Georgia determinó que su hijo no tenía otras sustancias en su cuerpo además de Kratom y que sufrió una sobredosis de su ingrediente activo llamado mitraginina. Se han presentado decenas de demandas por muerte por negligencia y recientemente un jurado de Washington concedió 2.5 millones de dólares en un caso de muerte por Kratom (6). Además, una mujer de Florida recibió 4.6 millones de dólares después de que un médico forense dijera que había muerto por una intoxicación aguda por Kratom. Había pedido Kratom a través de un anuncio en línea.

La Asociación Estadounidense de Kratom afirma que se trata de una industria que mueve miles de millones de dólares, y que los proveedores importan 2,000 toneladas al mes a los EE. UU. ¿Cómo puede un paciente sufrir una sobredosis de un suplemento a base de hierbas que se vende en paradas de camiones y en Facebook? Uno de sus ingredientes es un alcaloide análogo opioide, la mitraginina. Este fármaco actúa en los mismos receptores que la morfina, lo que provoca una depresión del impulso respiratorio. Sin embargo, si bien se han informado casos clínicos de sobredosis de Kratom que causaron depresión respiratoria, los estudios en animales refutan esa afirmación (7-9).

A pesar de que 1.7 millones de estadounidenses de 12 años o más usaron Kratom en 2021, es difícil encontrar información confiable sobre la tasa de mortalidad anual por sobredosis (4). Una docena de estados regulan el Kratom y cinco lo han prohibido por completo. La FDA afirma que cualquier producto que contenga Kratom no es un suplemento dietético sino un medicamento adulterado y no aprobado (5).

¿Es esto adictivo?

Un estudio de 2014 en Malasia, donde son comunes los bares que sirven té con kratom y otras bebidas, informó sobre 293 consumidores habituales (11). Más de la mitad de los usuarios habituales (> seis meses de uso) desarrollaron problemas graves de dependencia de Kratom, mientras que el 45% mostró una dependencia moderada de Kratom. Estos consumidores tenían efectos de abstinencia cuando dejaban de consumir, algo similar a la abstinencia de los narcóticos.

Los efectos del Kratom sobre la anestesia

Hay un solo informe de caso de un usuario empedernido de Kratom que requirió 5,400 mg de propofol, 5.5 mg de remifentanilo, 3,200 mg de esmolol, 19 mg de nicardipina, 52 mcg de dexmedetomidina en bolos divididos, 400 mcg de fentanilo, 2 mg de morfina. , 800 mg de acetaminofén IV e infiltración de bupivacaína de los sitios quirúrgicos por parte de los cirujanos (10). El paciente salió de la anestesia con delirio agitado y luchó por aliviar el dolor posoperatorio.

Mi experiencia es similar. Recientemente hemos tenido problemas con la anestesia en pacientes que consumen Kratom. Estos pacientes requieren dosis mucho más altas de anestesia, muy parecido a un paciente adicto a narcóticos o que usa THC o naltrexona en dosis bajas. Por ejemplo, según mi experiencia, no es raro que los usuarios de Kratom tomen dosis normalmente letales de versed/fentanilo por vía intravenosa y aún así estén familiarizados y alertas.

En muchos sentidos, la literatura sobre la anestesia del Kratom está en el mismo lugar que la investigación sobre el THC hace cinco años. Este último ahora está lo suficientemente maduro como para comenzar a aparecer como una conferencia y una advertencia para los CRNA y anestesiólogos en conferencias. Sospecho que dentro de cinco años se producirán las mismas advertencias sobre el Kratom.

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Kratom y ortobiológicos

El ingrediente activo del Kratom, la mitraginina, es tóxico para los cardiomiocitos y, por extensión, para los cardiomiocitos derivados de células madre pluripotentes inducidas (12). Esta sustancia también bloquea los potenciales de acción de los nervios e interfiere con la unión neuromuscular (13). La mitraginina también puede alterar barreras celulares críticas, lo que lleva a una absorción problemática de otros fármacos (14).

Poco se sabe sobre los efectos directos de la mitraginina sobre las células madre mesenquimales (MSC) u objetivos ortobiológicos como los condrocitos o los tenocitos. Sin embargo, una preocupación es que pueda interferir con la función plaquetaria al igual que los AINE específicos de COX-2. Por ejemplo, un estudio ha demostrado la inhibición de la COX-2 (15). Esto es preocupante, ya que la inhibición de la COX-2 puede provocar problemas con la integración hueso-tendón y la curación de fracturas (16,17).

También existe una gran cantidad de literatura sobre cómo la inhibición de la COX-2 podría afectar directamente la función de las MSC (18). Básicamente, la COX-2/PGE2 desempeña un papel importante en el mantenimiento de las funciones vitales básicas de las MSC, como la capacidad de proliferar, migrar y diferenciarse.

Por lo tanto, se debe suspender el uso de Kartom antes de cualquier procedimiento ortobiológico, de la misma manera que se restringen los AINE durante estos procedimientos.

Conclusiones sobre el kratom

Kratom es una droga, NO un suplemento a base de hierbas. Actúa en los receptores de narcóticos y puede tener menos actividad que los opioides en esos receptores, pero sigue siendo adictivo y potencialmente mortal si se toma en grandes cantidades. Según lo que he observado y lo que otros han publicado, aumenta el riesgo de anestesia del paciente, de forma muy parecida a lo que ocurre con un paciente que toma narcóticos. También inhibe la COX-2, por lo que debe suspenderse en cualquier paciente sometido a cuidados ortobiológicos, al igual que un AINE.

¿El resultado? En la era de Facebook y las ventas en las redes sociales de medicamentos potentes y mal regulados, es difícil mantenerse al día. El kratom es algo que había asociado con la parada de camiones y la heroína campesina, pero estamos viendo que más pacientes ortobiológicos nos dicen que lo están tomando, o lo descubrimos más tarde después de luchar con la anestesia del paciente. De cualquier manera, ahora es algo sobre lo que todos deberíamos preguntar a los pacientes y comprender que podría afectar los resultados ortobiológicos.

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Referencias:

(1) Muertes relacionadas con Kuehn B. Kratom. JAMA. 2019;321(20):1966. doi:10.1001/jama.2019.6339

(2) DEA. La DEA anuncia su intención de programar el Kratom. https://www.dea.gov/press-releases/2016/08/30/dea-announces-intent-schedule-kratom. Consultado el 8/4/23.

(3) Prensa asociada. Los padres demandan por la muerte de su hijo después de que tomó un suplemento de kratom. https://apnews.com/article/health-business-lawsuits-georgia-us-food-and-drug-administration-46027961c11d27c3cee56c547a4a1664 Consultado el 8/5/23.

(4) Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/reports/rpt39443/2021NSDUHFFRRev010323.pdf Consultado el 8/5/23.

(5) FDA de los Estados Unidos. FDA y Kratom. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-kratom Consultado el 8/5/23.

(6) Policía Nacional. El suplemento a base de hierbas kratom es objeto de demandas tras una serie de muertes. https://www.npr.org/2023/07/08/1186514144/kratom-herbal-supplement-lawsuits-deaths-fda Consultado el 8/5/23.

(7) Henningfield, JE, Rodricks, JV, Magnuson, AM et al. Efectos respiratorios de la mitraginina oral y la oxicodona en un modelo de roedor. Psicofarmacología 239, 3793–3804 (2022). https://doi.org/10.1007/s00213-022-06244-z

(8) Chinnappan J, Navari Y, Casini D, Palanisamy N, Parikh N, Seedahmed E. Síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por kratom (SDRA). Eur J Case Rep Intern Med. 2023 de marzo de 29; 10 (4): 003835. doi: 10.12890/2023_003835. PMID: 37051477; PMCID: PMC10084802.

(9) Hill R, Kruegel AC, Javitch JA, Lane JR, Canals M. Los efectos depresores respiratorios de la mitraginina están limitados por su conversión en 7-OH mitraginina. Hno. J. Pharmacol. 2022 julio;179(14):3875-3885. doi: 10.1111/bph.15832. Publicación electrónica del 2022 de marzo de 30. PMID: 35297034; PMCID: PMC9314834.

(10) Lund E, Low AB, Allan JD, Puentes JA, Flynn DN. Desafíos anestésicos que plantean los grandes consumidores de Kratom. Cureus. 2022 de marzo de 5; 14 (3): e22864. doi: 10.7759/cureus.22864. PMID: 35399423; PMCID: PMC8982483.

(11) Singh D, Müller CP, Vicknasingam BK. Dependencia de Kratom (Mitragyna speciosa), síntomas de abstinencia y ansia en consumidores habituales. Dependencia del alcohol y las drogas. 2014 de junio de 1; 139: 132-7. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2014.03.017. Publicación electrónica del 2014 de marzo de 22. PMID: 24698080.

(12) Lu J, Wei H, Wu J, Jamil MF, Tan ML, Adenan MI, Wong P, Shim W. Evaluación de la cardiotoxicidad de la mitraginina y sus análogos utilizando cardiomiocitos derivados de células madre pluripotentes inducidas por humanos. Más uno. 2014 de diciembre de 23;9(12):e115648. doi: 10.1371/journal.pone.0115648. PMID: 25535742; PMCID: PMC4275233.

(13) Chittrakarn, Somsmorn y Keawpradub, Niwat y Sawangjaroen, Kitja y Kansenalak, Supaporn y Janchawee, Benjamas. (2009). Mitraginina y extracto de metanol de hoja de kratom (Mitragyna speciosa Korth.) Inhiben el potencial de acción nerviosa compuesta.

(14) Hanapi NA, Chear NJ, Azizi J, Yusof SR. Alcaloides del kratom: interacciones con enzimas, receptores y barreras celulares. Frente Farmacéutico. 2021 de noviembre de 17; 12: 751656. doi: 10.3389/ffhar.2021.751656. PMID: 34867362; PMCID: PMC8637859.

(15) Utar Z, Majid MI, Adenan MI, Jamil MF, Lan TM. La mitraginina inhibe la expresión del ARNm de COX-2 y la producción de prostaglandina E₂ inducida por lipopolisacárido en células de macrófagos RAW264.7. J Etnofarmacol. 2011 de junio de 14;136(1):75-82. doi: 10.1016/j.jep.2011.04.011. Publicación electrónica del 2011 de abril de 12. PMID: 21513785.

(16) Sauerschnig, M., Stolberg-Stolberg, J., Schmidt, C. et al. Efecto de la inhibición de la COX-2 sobre la curación tendón-hueso y la concentración de PGE2 después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Eur J Med Res 23, 1 (2018). https://doi.org/10.1186/s40001-017-0297-2

(17) Simon AM, Manigrasso MB, O'Connor JP. La función de la ciclooxigenasa 2 es esencial para la curación de fracturas óseas. J Bone Miner Res. Junio ​​de 2002; 17(6):963-76. doi: 10.1359/jbmr.2002.17.6.963. PMID: 12054171.

(18) Kulesza A, Paczek L, Burdzinska A. El papel de la COX-2 y la PGE2 en la regulación de la inmunomodulación y otras funciones de las células estromales mesenquimales. Biomedicinas. 2023; 11(2):445. https://doi.org/10.3390/biomedicines11020445

Dr. Chris Centeno es especialista en medicina regenerativa y en el nuevo campo de la Ortopedia Intervencionista. Centeno fue pionera en los procedimientos ortopédicos con células madre en 2005 y es responsable de gran parte de las investigaciones publicadas sobre el uso de células madre para aplicaciones ortopédicas.
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• Fuente: https://regenexx.com/blog/kratom-and-interventional-orthobiologics-procedures/