Richmond, Columbia Británica, 8 de diciembre de 2022 — Hoy, la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá (TSB) publicó su informe de investigación (A19P0142) en la pérdida de control y colisión con el terreno de un helicóptero Bell en septiembre de 2019 en Campbell River, Columbia Británica (BC).
El 24 de septiembre de 2019, un helicóptero Bell 206B de E & B Helicopter Ltd. estaba realizando un vuelo desde Campbell River Heliport, BC, hasta Moat Lake, BC, solo con el piloto a bordo. Poco después de la salida, mientras volaba hacia el sureste a lo largo de la costa, el helicóptero se estabilizó brevemente a 615 pies sobre el nivel del mar (ASL) y luego comenzó un descenso. Cuando la aeronave se encontraba a 417 pies ASL, inició un viraje ascendente hacia la derecha hacia tierra y, tras el viraje, comenzó a descender nuevamente. Durante este descenso, el helicóptero perdió el control cuando estaba a unos 200 pies sobre el nivel del suelo y el helicóptero cayó al suelo, golpeando un edificio y 2 vehículos. El piloto resultó herido de muerte. El helicóptero fue destruido por las fuerzas del impacto y un incendio posterior al impacto.
La investigación encontró que probablemente ocurrió una anomalía en la potencia del motor mientras el helicóptero estaba en vuelo de crucero y, como resultado, el piloto invirtió el rumbo y entró en un descenso consistente con una autorrotación. En algún momento durante el vuelo, los rotores principales se deformaron. Aunque hubo indicios de fatiga después de la ocurrencia, no se pudo determinar en qué medida esta fatiga contribuyó a la deformación. En los últimos momentos del vuelo, probablemente como consecuencia de la deformación de las palas, las revoluciones del rotor principal disminuyeron hasta un punto que no pudo sostener el vuelo en autorrotación, y el helicóptero cayó verticalmente e impactó contra el suelo. La investigación también reveló que el sistema de combustible del motor no contaba con los acumuladores y la válvula de doble retención adecuados para la instalación en el helicóptero Bell 206. Durante la instalación del motor, el sistema de control de mantenimiento de la empresa fue ineficaz para garantizar que la instalación del motor cumpliera con las recomendaciones del fabricante. Si los procedimientos de mantenimiento no incluyen una revisión minuciosa de todas las instrucciones y boletines relacionados, existe el riesgo de que una aeronave sea puesta en servicio en una configuración no aeronavegable.
La investigación examinó la cultura de seguridad del operador aéreo. El piloto era el propietario de la empresa, el ejecutivo responsable y el gerente de operaciones, y la dirección sobre cómo el departamento de mantenimiento debía responder a una pérdida parcial de potencia del motor que ocurrió una semana antes del incidente provino de él. La investigación reveló que muchas decisiones relacionadas con la operación y el mantenimiento se tomaban con base en una sola opinión, en lugar de un proceso de validación por parte de una jerarquía de supervisores independientes y calificados. Además, se habían perdido varias oportunidades para mejorar la seguridad del vuelo. Si la dirección de la empresa se desvía rutinariamente de los requisitos reglamentarios, existe un mayor riesgo de que se desarrolle una cultura de seguridad poco solidaria, que afecte a toda la organización.
Finalmente, la investigación examinó el enfoque de Transport Canada (TC) para controlar la salud cardiovascular y la hipertensión en los pilotos. Usando una variedad de calculadoras de riesgo diferentes y toda la información médica disponible sobre el piloto de eventos, se realizó una revisión de cardiología independiente como parte de esta investigación y reveló que el piloto poseía muchos de los indicadores clave para un evento cardíaco de alto riesgo. En este caso, el examen médico de aviación civil de TC para evaluar la aptitud del piloto no identificó el nivel de riesgo presentado por el piloto. Si el material de orientación del TC y el informe del examen médico de aviación civil no requieren que un médico forense de aviación civil realice una evaluación cardiovascular global, cuando corresponda, existe un mayor riesgo de que un piloto con altos factores de riesgo cardiovascular quede incapacitado mientras opera una aeronave como como resultado de un evento médico.
Consulte las página de investigación para obtener más información.
La TSB es una agencia independiente que investiga sucesos relacionados con el transporte aéreo, marítimo, por tuberías y por ferrocarril. Su único objetivo es el avance de la seguridad del transporte. No es función de la Junta imputar culpa o determinar la responsabilidad civil o penal..
Fallo de las palas del rotor principal y colisión con el terreno
Helicópteros E & B Ltd.
Bell 206B (helicóptero), C-GEBY
Río Campbell, Columbia Británica
24 de septiembre de 2019
Resumen Ejecutivo
El 24 de septiembre de 2019, el helicóptero Bell 206B de E & B Helicopters Ltd. (matrícula C-GEBY, número de serie 3375) estaba realizando un vuelo de reglas de vuelo visual desde la base del operador en Campbell River (E & B Heli) Heliport (CCR6) en Campbell River, Columbia Británica, a Moat Lake, Columbia Británica, con solo el piloto a bordo.
Poco después de la salida, mientras volaba hacia el sureste a lo largo de la costa, el helicóptero se estabilizó brevemente a 615 pies sobre el nivel del mar y luego comenzó a descender. Cuando el helicóptero se encontraba a 417 pies sobre el nivel del mar, inició un viraje ascendente hacia la derecha hacia tierra y, tras el viraje, comenzó a descender nuevamente. Durante este descenso, a las 1103 hora del Pacífico, se perdió el control del helicóptero cuando estaba a unos 200 pies sobre el nivel del suelo y el helicóptero cayó al suelo, golpeando un edificio y 2 vehículos. El piloto resultó herido de muerte. Ninguno en la tierra fue herido. El helicóptero fue destruido por las fuerzas del impacto y un incendio posterior al impacto.
La investigación encontró que probablemente ocurrió una anomalía en la potencia del motor mientras el helicóptero estaba en vuelo de crucero y, como resultado, el piloto invirtió el rumbo y entró en un descenso consistente con una autorrotación. Tras el incidente, un examen visual y microscópico de las palas del rotor principal reveló varios indicios de falla estructural en vuelo. En algún momento del vuelo, ambas palas del rotor principal se deformaron. Aunque hubo indicios de fatiga después de la ocurrencia en una pequeña parte del borde de salida de una de las palas del rotor principal, no se pudo determinar en qué medida esta fatiga contribuyó a la deformación. La investigación también encontró que en los últimos momentos del vuelo, probablemente como resultado de las palas deformadas, las rpm del rotor principal disminuyeron hasta un punto que no pudo sostener el vuelo en autorrotación, y el helicóptero cayó verticalmente e impactó contra el suelo.
La investigación también reveló que el sistema de combustible del motor no contaba con los acumuladores y la válvula de doble retención adecuados para el helicóptero Bell 206. Durante la instalación del motor, el sistema de control de mantenimiento de la empresa no fue eficaz para garantizar que la instalación del motor cumpliera con las recomendaciones del fabricante, incluida la configuración correcta del acumulador y la válvula de retención doble para el Bell 206. Si los procedimientos de mantenimiento no incluyen una revisión exhaustiva de todas las instrucciones y boletines relacionados, existe el riesgo de que una aeronave sea puesta en servicio en una configuración no aeronavegable.
La investigación examinó la cultura de seguridad del operador aéreo. La cultura de seguridad dentro de una empresa se puede resumir como “cómo hacemos las cosas aquí”. El piloto era el propietario de la empresa, el ejecutivo responsable y el gerente de operaciones, y la dirección sobre cómo el departamento de mantenimiento debía responder a una pérdida parcial de potencia del motor que ocurrió una semana antes del incidente provino de él. La investigación reveló que muchas decisiones relacionadas con la operación y el mantenimiento se tomaban con base en una sola opinión, en lugar de un proceso de validación por parte de una jerarquía de supervisores independientes y calificados. Además, se habían perdido varias oportunidades para mejorar la seguridad del vuelo. Si la dirección de la empresa se desvía rutinariamente de los requisitos reglamentarios, existe un mayor riesgo de que se desarrolle una cultura de seguridad poco solidaria, que afecte a toda la organización.
La investigación examinó el proceso de certificación de las palas compuestas del rotor principal. Una prueba de fatiga estructural, completada como parte de la evaluación de la amenaza del elemento estructural principal, tiene como objetivo garantizar la aeronavegabilidad continua de un componente estructural, cuya falla podría ser catastrófica. Una evaluación de la carga dinámica ayuda a determinar el tamaño máximo del daño que se introducirá en la muestra de ensayo de fatiga estructural. La investigación determinó que no se realizó una evaluación dinámica para la certificación del modelo de palas compuestas Van Horn instaladas en el helicóptero del siniestro. Si los datos de una evaluación dinámica no están disponibles, es posible que la prueba de fatiga no descubra las respuestas estructurales asociadas con este daño. Si una prueba de fatiga estructural no incluye evaluaciones cuantitativas y daños simulados de tamaños probables y en ubicaciones críticas determinadas a partir de una evaluación de carga dinámica, las limitaciones de aeronavegabilidad resultantes pueden no ser adecuadas para evitar fallas o deformaciones estructurales excesivas.
Las palas compuestas de Van Horn están certificadas sobre la base del método "sin crecimiento". Este método se usa para demostrar que “la estructura, con daño presente, es capaz de soportar cargas repetidas de magnitud variable sin un crecimiento de daño detectable dentro de un tiempo de reemplazo especificado”.Nota al pie1 Sin embargo, el proceso de aseguramiento de la calidad de Van Horn no tiene una inspección establecida para los defectos internos después de la producción, o criterios para el tamaño permisible de los defectos internos. Por lo tanto, es posible que exista una falla intrínseca desconocida después de la producción que podría exceder un límite de daño predefinido y afectaría la integridad estructural de las palas del helicóptero. Si los procesos de fabricación de las palas del rotor principal de los helicópteros no incluyen inspecciones internas de defectos o criterios de defectos admisibles, existe el riesgo de que no se identifiquen los defectos que afectan a la integridad estructural.
Finalmente, la investigación examinó el enfoque de Transport Canada (TC) para controlar la salud cardiovascular y la hipertensión en los pilotos. Usando una variedad de diferentes calculadoras de riesgo y toda la información médica disponible sobre el piloto de incidentes, se realizó una revisión de cardiología independiente como parte de esta investigación y se determinó que el riesgo anual real del piloto de sufrir un evento cardiovascular incapacitante repentino excedía el 5 % por año. Esto supera el umbral del 2 % establecido por TC y el umbral del 1 % que recomiendan los cardiólogos para las operaciones con un solo piloto. Los resultados de la autopsia confirmaron la presencia de arteriopatía coronaria aterosclerótica extensa en las 4 arterias coronarias principales, con una estenosis significativa (>75 %). Este análisis reveló que el piloto poseía muchos de los indicadores clave de un evento cardíaco de alto riesgo. En este caso, el examen médico de aviación civil de TC para evaluar la aptitud del piloto no identificó el nivel de riesgo presentado por el piloto. Si el material de orientación del TC y el informe del examen médico de aviación civil no requieren que un médico forense de aviación civil (CAME) realice una evaluación cardiovascular global, cuando corresponda, existe un mayor riesgo de que un piloto con factores de riesgo cardiovascular elevados quede incapacitado mientras opera una aeronave como resultado de un evento médico.
La investigación determinó que el piloto no se comunicaba con sus CAME sobre las condiciones que estaba siguiendo su médico de familia. Además, el médico de familia del piloto no informó sobre las condiciones del piloto a TC, lo que contribuyó a que TC no entendiera bien la salud del piloto. Si los pilotos no declaran todos los problemas de salud a los CAME de TC y/o si los médicos de familia de los pilotos no informan las condiciones médicas que probablemente constituyan un peligro para la aviación, según se requiere, es posible que TC no pueda evaluar con precisión la aptitud médica de los pilotos. resultando en un mayor riesgo de que los pilotos operen con condiciones médicas diagnosticadas que podrían afectar la seguridad del vuelo.
Enlaces asociados (A19P0142)
- Distribución de relaciones públicas y contenido potenciado por SEO. Consiga amplificado hoy.
- Platoblockchain. Inteligencia del Metaverso Web3. Conocimiento amplificado. Accede Aquí.
- Fuente: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2022/12/09/main-rotor-blade-failure-during-emergency-landing-resulted-in-2019-fatal-helicopter-accident-in-campbell-river-bc/
