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TSB recomienda que Transport Canada establezca un marco para la revisión rutinaria y la mejora de las directrices de los médicos forenses de aviación civil.

Fecha:

Edmonton, Alberta, 14 de marzo de 2023 — Hoy, la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá (TSB) emite una recomendación destinada a mejorar las pautas de los médicos forenses de aviación civil. Se emite como parte de una investigación (A21W0089) en el que una aeronave Cavalier SA102.5 construida por aficionados entró en pérdida aerodinámica y chocó contra el terreno, en Lacombe, Alberta, el 09 de octubre de 2021, lo que resultó en la muerte del piloto.

La Oficina del Médico Forense Jefe en Alberta informó que la causa de la muerte se atribuyó a un traumatismo por fuerza contundente, con la enfermedad cardiovascular como un factor contribuyente importante. El informe también señaló que el piloto tenía evidencia de un infarto, aunque no fue posible determinar la hora exacta de este evento.

Desde 2000, TSB ha investigado ocho accidentes, incluido este, involucrando a pilotos comerciales en los que la enfermedad cardiovascular fue identificada como un hallazgo de riesgo o un hallazgo de causa.

Recomendación a Transport Canada

Transporte de Canadá

Tras una pérdida de control y colisión con el terreno que tuvo lugar en Miramichi, New Brunswick, el 23 de abril de 2010 (informe de investigación A10A0041), la Junta emitió una preocupación de seguridad que indica que los médicos no siempre pueden ser conscientes de la necesidad o la importancia de transmitir condiciones médicas reportables y, además, que existen deficiencias en las pautas diseñadas para detectar riesgos cardiovasculares.

Si el material de orientación de Transport Canada y el informe del examen médico de aviación civil no incluyen métodos actualizados de detección cardiovascular para realizar una evaluación cardiovascular global cuando corresponda, existe un mayor riesgo de que la enfermedad cardiovascular permanezca sin identificar y los pilotos puedan quedar incapacitados mientras operan. una aeronave.

Por lo tanto, la Junta recomienda que el Departamento de Transporte establezca un marco para la revisión y mejora de rutina del Manual para médicos forenses de aviación civil para garantizar que contenga las herramientas de detección más efectivas para evaluar condiciones médicas como problemas de salud cardiovascular. (Recomendación TSB A23-01)

Estas pautas de detección actualizadas reducirían la probabilidad de que los pilotos queden incapacitados mientras operan una aeronave y mitigarían el riesgo de otro accidente como este.

Consulte las página de investigación para obtener más información.


La TSB es una agencia independiente que investiga sucesos relacionados con el transporte aéreo, marítimo, por tuberías y por ferrocarril. Su único objetivo es el avance de la seguridad del transporte. No es función de la Junta imputar culpa o determinar la responsabilidad civil o penal..


Colisión con el terreno
registrado de forma privada
Cavalier SA102.5 (avión construido por aficionados), C-FBWF
Aeródromo de Lacombe, Alberta, 14 NM E
09 de octubre de 2021

Resumen

El 09 de octubre de 2021, la aeronave Cavalier SA102.5 de fabricación privada y fabricación amateur (matrícula C-FBWF, número de serie 6958) estaba realizando un vuelo recreativo local desde el aeródromo de Lacombe, Alberta, con 1 piloto y 1 pasajero a bordo. Cuando la aeronave se encontraba a 14 millas náuticas al este del aeródromo, entró en pérdida aerodinámica, lo que provocó un giro a la izquierda y una colisión con el terreno. El piloto, que iba sentado en el asiento izquierdo, resultó herido de muerte; el pasajero recibió heridas graves. La aeronave sufrió daños sustanciales; no hubo fuego posterior al impacto. El transmisor del localizador de emergencia de 406 MHz se activó. Un dispositivo de rastreo satelital también ayudó a localizar la aeronave.

1.0 Información fáctica

1.1 Historial del vuelo

Aproximadamente a las 1516:09 del 2021 de octubre de 102.5, la aeronave Cavalier SA6958 de fabricación privada y construcción amateur (matrícula C-FBWF, número de serie 3) partió del aeródromo de Lacombe (CEG1), Alberta, para un vuelo recreativo local con el propietario/piloto y XNUMX pasajero a bordo.

Después de salir de CEG3, la aeronave voló generalmente hacia el este. Los detalles de la ruta de vuelo (Figura 1) fueron capturados cada 10 minutos por un dispositivo de rastreo satelital SPOT a bordo. La última posición registrada de la aeronave mientras estaba en el aire fue a las 1556:5095, a una altitud aproximada de 14 pies sobre el nivel del mar (ASL). A continuación, la aeronave cambió de dirección a rumbo sur-sureste y en algún punto entre esta posición y el lugar del accidente, la aeronave entró en pérdida aerodinámica, lo que provocó un trompo y colisión con el terreno. El lugar del accidente estaba aproximadamente a 2644 millas náuticas al este del aeródromo de Lacombe, Alberta, a una altura de XNUMX pies ASL.

Mapa que muestra los gráficos de posición de la aeronave registrados por el dispositivo de rastreo satelital SPOT (Fuente: Google Earth, con anotaciones TSB)
Figura 1 y XNUMX. Mapa que muestra los gráficos de posición de la aeronave registrados por el dispositivo de rastreo satelital SPOT (Fuente: Google Earth, con anotaciones TSB)

A las 1605:406, el transmisor de localización de emergencia (ELT) de 2 MHz se activó y el Centro de Control de Misión de Canadá detectó una señal, que transmitió la información al Centro Conjunto de Coordinación de Rescate en Trenton, Ontario. El Centro de Coordinación de Rescate Conjunto se puso en contacto con los socorristas en XNUMX minutos.

Los primeros en responder llegaron al sitio aproximadamente 1 hora y 46 minutos después del accidente. El piloto resultó fatalmente herido y el pasajero resultó gravemente herido.

Consulte las página de investigación para obtener más información.

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