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El Food and Drug Administration  (FDA o la Agencia), la autoridad reguladora estadounidense en el ámbito de los productos sanitarios, ha publicado un borrador de documento de orientación dedicado a los dispositivos médicos con indicaciones asociadas a la pérdida de peso.

En particular, el documento describe en detalle el estudio clínico y las consideraciones riesgo-beneficio.

Una vez finalizada, la guía proporcionará una descripción general de los requisitos reglamentarios aplicables establecidos en el marco legal existente, así como aclaraciones y recomendaciones adicionales que deben tener en cuenta los fabricantes de dispositivos médicos y otras partes involucradas para garantizar el cumplimiento de los mismos.

Al mismo tiempo, las disposiciones de las orientaciones no son vinculantes por su naturaleza jurídica y no pretenden introducir nuevas normas ni imponer nuevas obligaciones.

Además, la autoridad declara explícitamente que se podría aplicar un enfoque alternativo, siempre que dicho enfoque cumpla con la legislación subyacente y haya sido acordado previamente con la autoridad.

Consideraciones de análisis estadístico

En primer lugar, la autoridad describe el enfoque que se aplicará al determinar el tamaño de muestra adecuado.

Según la guía, para los estudios primarios, se recomienda incluir criterios de valoración coprimarios de eficacia, que deben estar asociados con un margen de superioridad específico para el porcentaje de pérdida de peso corporal total y un objetivo de rendimiento para una tasa de respuesta. 

El recuento de pacientes debe tener en cuenta los abandonos previstos, pero se deben incorporar participantes adicionales para evaluar la seguridad del dispositivo en las presentaciones previas a la comercialización.

Todos los cálculos deben operar en pruebas de significancia bilateral a un nivel del 5%, con una potencia mínima del 80%. 

Los tamaños del efecto utilizados deben reflejar diferencias clínicamente significativas.

Con respecto a los métodos de análisis, la FDA menciona que los criterios de valoración deben examinarse utilizando la población por intención de tratar (ITT).

Esto incluye a todos los pacientes registrados y aleatorizados en el estudio, hayan recibido o no el tratamiento asignado.

El análisis de % TBWL debe utilizar análisis de varianza (ANOVA) o análisis de covarianza (ANCOVA), utilizando el peso inicial como covariable del modelo.

Para comparar las tasas de respuesta entre grupos de tratamiento, se deben aplicar técnicas estadísticas apropiadas para datos categóricos.

También se alienta a las partes responsables de las investigaciones a incluir un análisis de sensibilidad y un análisis de punto de inflexión para los factores de respuesta binaria.

También es necesario regular los errores de tipo I en criterios de valoración secundarios importantes de eficacia.

Lista de verificación

En cuanto a los datos faltantes, la autoridad destaca además la importancia de: 

• Reducir los datos faltantes
  Se espera que las partes responsables de la investigación describan cómo monitorearán y minimizarán los abandonos.
  Los métodos pueden incluir actividades de seguimiento, incentivos, recordatorios de controles programados y esfuerzos para contactar a los pacientes ausentes.
  
• Documentar las razones de la ausencia
  Se deben implementar medidas para anotar los motivos de las citas perdidas o los abandonos, como complicaciones, insatisfacción con el dispositivo o reubicaciones.
  
• Manejo de datos faltantes del criterio de valoración principal
  Para un análisis ITT genuino, se deben adquirir mediciones del peso corporal de los pacientes que salen prematuramente de los estudios.
  Si esto no es factible, se deben realizar análisis de sensibilidad para manejar los datos faltantes.
  
• Análisis de sensibilidad
  La autoridad fomenta el uso de estrategias de imputación para determinar el efecto de la deserción. Se recomienda la imputación múltiple cuando los datos faltantes parecen aleatorios.
  Si un abandono se debe a eventos adversos o a la ineficacia del dispositivo, la opción de imputación para esos datos faltantes debe ser un “resultado clínico desfavorable”.

Además de los puntos clave descritos anteriormente, la autoridad también recomienda realizar análisis basados ​​en género, sexo, raza y origen étnico. Además, para estudios internacionales, se recomienda un análisis de subgrupos de EE. UU.

Estudios pediátricos

Otro aspecto importante abordado en la guía se relaciona con los estudios pediátricos. En este sentido, la autoridad reconoce que los ensayos clínicos para niños presentan desafíos únicos, como preocupaciones éticas al estudiar poblaciones vulnerables y los efectos potenciales de los dispositivos médicos en el crecimiento.

Según las directrices pertinentes de la FDA, cualquier persona menor de 22 años se considera pediátrica para los estudios de dispositivos médicos.

El creciente número de niños con sobrepeso subraya la necesidad de tratamientos eficaces.

La FDA está abierta a diseños de estudios clínicos basados ​​en riesgos para dispositivos de pérdida de peso para adolescentes y sopesará los beneficios y los riesgos para estos participantes.

Para categorizar a los pacientes pediátricos según el peso, se recomienda utilizar las definiciones del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los CDC de EE. UU. y la Asociación Estadounidense del Corazón.

Se han desarrollado varias recomendaciones con respecto a los ensayos clínicos pediátricos, teniendo en cuenta los resultados de la reunión del Comité Asesor Pediátrico de la FDA de 2005 y las opiniones de expertos externos:

• Por lo general, los dispositivos no deben probarse en niños a menos que exista evidencia suficiente que indique un riesgo mínimo asociado a ellos.
  Si el dispositivo se implanta de forma permanente, debería haber suficientes datos que muestren sus beneficios para uso pediátrico.
  
  En ocasiones, otras fuentes de datos, como los estudios en animales, podrían sustituir o reducir la necesidad de datos preliminares sobre grupos de mayor edad.
• Para los implantes permanentes, los riesgos asociados con su extracción deben definirse claramente.
• Sólo se deben considerar para estos estudios clínicos los niños que no han logrado alcanzar los objetivos de pérdida de peso con cambios en el estilo de vida.
• Los estudios clínicos deben incluir un período inicial para una mejor comprensión del paciente y documentación de los fracasos del tratamiento.
• La FDA evaluará el perfil de riesgo del dispositivo para la población objetivo en estudios clínicos pediátricos.
• Una duración de estudio inferior a 12 meses no es adecuada para dispositivos permanentes en niños.
• Se debe considerar la inclusión de afecciones relacionadas con la obesidad, como la apnea obstructiva del sueño, la prediabetes y la hiperlipidemia, entre otras.
• Se deben definir criterios de exclusión, incluidos los pacientes con afecciones psiquiátricas no controladas, aquellos que no están dispuestos a cambiar de comportamiento o aquellos con complicaciones anatómicas.

Además de lo anterior, la madurez y las condiciones psicosociales de los posibles participantes deben ser evaluadas por un especialista en psicología capacitado.

Deben ser expertos en abordar temas como problemas de salud mental, acoso, disposición para el cambio y preocupaciones relacionadas.

Conclusión

En resumen, la presente guía de la FDA describe los métodos específicos que se utilizarán al evaluar la efectividad real de los dispositivos médicos con indicaciones de pérdida de peso.
El documento también describe las consideraciones clave relacionadas con los estudios pediátricos en función de las características específicas de involucrar a los participantes del estudio de un grupo vulnerable.

Fuente

https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/medical-devices-indications-associated-weight-loss-clinical-study-and-benefit-risk-considerations

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